大庆油田总医院黑龙江大庆163000
摘要：目的：评估手术取栓加药物溶栓与单纯药物溶栓治疗急性髂股型下肢深静脉血栓形成的疗效。方法回顾性分析150例髂股型下肢深静脉栓形成患者的临床资料，依据治疗方式的不同分为取栓组与溶栓组；手术取栓组50例，其中合并髂总静脉狭窄或闭塞的50例，选择手术或介入治疗，术后给予尿激酶、低分子肝素治疗。采取药物溶栓抗凝治疗50例，仪给予尿激酶、低分子肝素治疗。结果治疗后1个月，手术取栓组治愈率65.4%(31/50，双下肢周径差手术组由(4.6±1.6)cm下降为(0.6±0.3)cm；溶栓组治愈率56%(28/50)；双下肢周径差由(4.0±1.9)em下降为(1.8±1.3)em。平均随访(27±12)个月，随访率65.5%，治疗后12个月，双下肢周径差手术组下降为(O.4±0.3)cm，溶栓组下降为(0.9±0.7)cm，手术组治愈率66%(33/50)，溶栓组治愈率56%(28/50)；手术组的下肢深静脉血栓形成后遗症发生率低于溶栓组(P<0.05)，手术组的静脉瓣功能异常的发牛率低于溶栓组(P<0.05)。结论急性髂股型下肢深静脉血栓形成手术取栓加溶栓疗效优于单纯药物溶栓。
关键词：静脉血栓形成；血栓溶解疗法；血栓切除术
一、资料与方法
1.一般资料
本组150例髂股型DVT患者，均根据临床症状、体征、彩超或静脉造影确诊。无禁忌证、经济条件允许、同意手术者人手术组；有禁忌证、因经济或其他原因拒绝手术者人药物溶栓组。手术取栓加溶栓组：本组共50例，男35例，女15例；年龄18～80岁，平均(53±14)岁；病程12h至12d，平均(5.6±1.5)d；发病左下肢40例，右下肢8例，双下肢2例；双下肢周径差为(4.6±1.6)cm，可能的病因：外伤或手术50例，恶性肿瘤20例，长期卧床或肢体制动12例，妊娠7例，长期口服避孕药2例，不明病因1例。单纯药物溶栓组：本组共50例，男30例，女20例；年龄15-79岁，平均(51±13)岁；病程8h至12d，平均(4.5±2.3)d；发病左下肢35例，右下肢10例，双下肢5例；双下肢周径差为(4.0±1.9)cm，可能的病因：外伤或手术50例，恶性肿瘤20例，长期卧床或肢体制动12例，妊娠7例，长期口服避孕药2例，不明病因1例。治疗前两组患者年龄、病程、双下肢周径差及伴随疾病差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。
2.治疗方式
2.1手术取栓组：本组有15例存在暂时性抗凝禁忌或彩超提示浮动性血栓，为预防PE，经健侧大隐静脉属支切开或右颈内静脉穿刺，置入临时性腔静脉滤器；术中见髂总静脉受压40例，对受压狭窄或闭塞>50%(20例)，采用不同方式处理，腔内球囊扩张成形10例、人工血管搭桥3例、支架置人1例、左髂总静脉成形2例、未处理1例；受压狭窄或闭塞<50%(14例)，反复导管球囊取栓扩张后，未行进一步处理。
2.2药物溶栓组：静脉点滴低分子右旋糖酐、尿激酶、血栓通，皮下注射低分子肝素，维持5-7d；出院后弹力袜压力治疗；口服华法令，维持6～12个月，使国际标准化比值(INR)在2.0-3.0。
2.3疗效评估
疗效评估：根据临床症状、双下肢的周径(髌骨中点下20cm)差和B超检查：(1)痊愈：双下肢周径差<0.5cm，肿胀消失，活动后无疼痛，深静脉走行处无压痛，彩超示：血流通畅、无返流，视为；(2)明显好转：双下肢周径差0.5一<1.5cm，肿胀明显减轻，活动后无明显疼痛，深静脉走行处无明显压痛，彩超示：血流通畅、轻微返流；(3)好转：双下肢周径差为1.5一<2.5cm，肿胀轻微，活动后疼痛，深静脉走行处轻压痛，彩超示：血流部分通畅、返流；(4)无效：双下肢周径差为≥2.5cm，肿胀明显，活动后明显疼痛，深静脉走行处压痛，彩超示：静脉不通畅、无明显血流。
2.4统计学分析
结果以露4-s表示，对数据采用t检验、x2检验及秩和检验，SPSSll.5统计软件处理，检验水准仅=0.05。
3讨论
3.1近期(治疗后1个月)疗效
3.2双下肢周径差：手术取栓加溶栓组术后降为(0.8±0.5)cm，单纯药物溶栓组双下肢周径差治疗后降为(1.8"1-1.3)cm，治疗后两组疗效比较，差异有统计学意义(t=一6.642，P=0.00)。
3.3术后临床疗效手术加溶栓组优于单纯溶栓组(P<0.05)(表1)。
3.4死亡及肺栓塞：手术取栓加溶栓组结肠癌死亡1例，无肺栓塞病例；单纯药物溶栓组死亡3例，其中心肌梗死1例、肝癌1例、车祸1例，无肺栓塞病例。
4结果
4.1手术组与溶栓组的疗效比较
急性期DVT应早期治疗，若延迟治疗或治疗不当，易形成股青肿、肺栓塞，后期可遗留水肿、色素沉着、溃疡等后遗症。及早取出血栓，恢复通畅的血流，保护瓣膜功能；溶栓治疗，血栓溶解率低，瓣膜功能保存率低，多遗留水肿、色素沉着、溃疡等症状旧J。我们的研究证实，取栓加溶栓疗效明显优于单纯药物溶栓。
4.2手术组肿胀消失明显：本结果显示，两组患肢治疗后1个月、12个月，手术组肢体肿胀显著减轻，下肢平均周径差取栓组明显低于溶栓组(P<0.05)。
4.3手术组治愈率高：本结果说明，治疗后1个月、12个月，手术组治愈率显著高于溶栓组(P<0.05)。近期远期取栓组与溶栓组相比，明显好转、好转、无效差异亦显著(P<0.05)。
4.4手术组并发症发生率低：肿胀、色素沉着、静脉性溃疡等是DVT后遗症常见的并发症；本研究显示，手术组肿胀、色素沉着、溃疡的发生率显著低于溶栓组(P<0.05)。
参考文献：
[1]张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志，2006，21：81-83.
[2]陈以宽，朱仕钦。罗文军，等.手术与非手术治疗下肢深静脉血栓形成疗效对比分析.中国实用外科杂志，