广东医科大学广东湛江524001
【摘要】目的探讨腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其药物敏感性。方法：回顾性分析234例腹膜透析相关性膜炎的致病菌、细菌谱的季节分布、疗效以及转归。结果：234例腹膜透析相关性腹膜炎腹透流出液培养，179例培养阳性率为78.51%，其中革兰氏阳性球菌93株（39.74%），主要为金黄色葡萄球菌（6.84%）和表皮葡萄球菌（3.85%），其次为革兰阴性杆菌79株（34.65%），主要为大肠埃希菌（33.76%）、肺炎克雷伯杆菌及其亚种（5.98%），真菌7株，占3.07%，真菌中以曲霉菌所占比例最高。革兰阳性球菌感染预后好，真菌感染预后差。结论：虽然革兰阳性球菌仍是腹膜透析相关性腹膜炎的主要致病菌，但是革兰阴性杆菌和真菌所致腹膜炎的比例明显增加。真菌感染临床预后差，要采取有效措施预防。
【关键词】腹膜透析相关腹膜炎；腹膜炎；致病菌；菌谱
自1978年持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）推广以来，中国腹膜透析技术发展与CAPD患者管理已跟上国际步伐，在全国得到普及和推广[2]，广州、上海和北京等大医院先后建立了高质量的腹透中心，腹膜透析作为居家治疗方式，在香港等地区，腹透使用率已经达到79%，已取代血液透析作为ESRD患者的首选替代治疗方式。而腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是患者退出腹透的主要原因。
1.资料和方法
1、病例选择：回顾性分析2011年1月至2016年12月在广东医科大学附属医院肾病内科置管并规律随访的持续不卧床的腹膜透析相关性腹膜炎234例患者的临床资料。腹膜炎诊断标准：参照2010年国际腹膜透析学会（ISPD）指南PD相关性腹膜炎的诊断标准：（1）有腹膜炎症状和体征：腹痛、腹泻、腹部压痛、恶心、呕吐、发热；（2）透出液浑浊，白细胞数>100*106个/L，中性粒细胞>50％；（3）透出液找到或培养出致病菌。符合上述3条中的2条，即可明确诊断。腹膜炎发生率的计算方法：①透析月数除以腹膜炎发生次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；②一段时间的病原体感染次数除以透析年，用每年发生的次数表示。
2、数据收集：收集入选病例的临床资料，包括性别、年龄、原发病、临床症状、血常规、腹透液常规、致病菌培养结果、治疗经过、转归等，并进行比较分析。
3.统计学方法：采用SSPS13.0软件包进行统计学处理。构成比或率的比较采用扩检验或
Fisher`s精确概率检验。
2.结果
1、患者一般情况：本中心2011年1月至2016年12月符合入选条件的腹膜透析相关性腹膜炎患者共234例次，入选患者平均年龄为58.52岁，其中男性128例占54.70%，女106例，占45.30%，196例患者原发病为慢性肾小球肾炎，22例患者为糖尿病肾病，22例为梗阻性肾病，3例为多囊肾。
2、腹膜透析相关性腹膜炎发病原因：本次研究发现本中心腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要原因是尿毒症患者及其家属在操作中不规范，占总PDAP发生原因的31.30%，其次为肠源性因素，占29.70%，其中操作不规范包括操作时未带口罩、碘伏帽消毒不严格、操作时未开窗等，肠源性因素包括腹泻、便秘等。
3、腹膜透析相关性腹膜炎发病的季节性：本中心腹膜透析相关性腹膜炎每年平均发病人数无明显波动，春季发病50例次，夏季发病63例次，秋季发病61例次，冬季发病60例次（P>0.05）。
4、腹膜透析相关性腹膜炎感染细菌谱分析：234例次相关性腹膜炎中有179例次培养阳性，阳性率为78.5%。革兰阳性菌是最常见的致病菌，共培养93株，占39.74%，其次为革兰阴性菌，共培养出79株，占33.76%，随后为真菌，共培养出7株，占3.0%。其中，革兰氏阳性菌多见于金黄色葡萄球菌（6.84%）、唾液链球菌（5.56%），革兰氏阴性菌多见于大肠埃希菌（15.80%），肺炎克雷伯杆菌及其亚种（5.98%）。真菌多见于曲霉菌（1.28%）。
3.讨论
腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式，是与血液透析、肾移植肾脏替代的一种方式。与血液透析相比，腹膜透析具有显著优势，对血液动力学影响小，心脑血管的稳定性；对中分子物质的清除好，且可24h持续透析，累积清除率（每周计算）相当可观，透析效率高，有效改善尿毒症症状，对及神经病变的改善优于血透，而且能够更好地保存患者残余肾功能及尿量。其次，腹膜透析相对于血液透析，治疗费用相对较低，减轻患者的负担，患者具有更高的生活质量和社会回归率。然而，腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是患者退出腹透并转血透，或者拔管的最常见的原因。因此重视腹膜炎的防治，对于提高长期腹膜透析患者生存率和生存质量具有重要意义。因此腹透中心应定期回顾腹膜炎的致病微生物、抗生素耐药性及可能发生的原因，以便在感染率升高时能及时干预。2010年ISPD指南提出，单中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者/月次。我国上海市年中心统计的数据为90个患者月次，本中心连续5年腹膜炎发生率达到指南要求的目标值，个别年份发病率波动，5年平均发病率为50.54病人.月，虽达到了指南要求，但离这个目标尚有很大差距。导致腹膜透析相关性腹膜炎的原因很多，黎伟[4]等研究显示CAPDrp的发生与操作不规范、营养不良和合并有糖尿病有关，加强透析患者管理以及再培训非常重要；郭群英[5]等研究显示了CAPD患者合并冠心病、糖尿病为CAPDrp发病的独立危险因素；张翠[6]等的研究显示引发腹膜炎的相关因素主要与患者操作不规范、治疗环境不符合要求、其他疾病感染以及患者个人卫生原因等原因有关。而本中心腹膜透析相关性腹膜炎发病的主要危险因素也主要包括操作不规范、导管相关因素、肠源性因素（腹泻、便秘）、营养不良等；234例次腹膜炎中，肠源性因素和操作不规范最为常见，分别占29.91%及29.49%。
国外随着抗生素的广泛应用和患者培训的不断完善，腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌谱发生很大的变化，国内多数研究报道革兰阴性菌已经成为腹膜炎的主要致病菌[7，8]。就本中心而言，仍以革兰氏阳性菌为主要致病菌，本中心234例次腹膜透析相关性腹膜炎中有179例次致病菌培养阳性，阳性率达78.51%，其中革兰阳性菌是最常见的致病菌，共培养出95株，占40.79%，其次为革兰阴性菌，共培养出79株，占34.65%，最后是真菌，共培养出7株，占1.23%。其中，革兰氏阳性菌多见于金黄色葡萄球菌（7.02%）、表皮葡萄球菌（3.94%），革兰氏阳性菌多见于大肠埃希菌（16.23%），肺炎克雷伯杆菌亚种（25%）。真菌多见于曲霉菌（1.32%）。分析其感染原因，革兰氏阳性菌多见葡萄球菌多为皮肤正常菌群，通常由接触污染引起，考虑与患者操作不规范有关；革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，可能是由于接触感染、出口感染或是肠源性感染，如便秘、结肠炎或透壁移生；真菌感染有上升趋势，以曲霉菌为主，国内报道多以白色念珠菌为主。
本研究的局限性主要在于样本例数少，统计学强度有所降低。另外回顾性分析的年限可能对结果造成影响。
参考文献：
[1]余学清，阳晓.中国腹膜透析现状与展望.中华肾病研究电子杂志，2012，1（1）：12-1.
[2]Cho，Y.，etal.，Effectsofclimaticregiononperitonitisrisk，microbiology，treatment，andoutcomes：amulticenterregistrystudy.PeritDialInt，2013.33（1）：p.75-85.
[3]KARamsayet.al，Infectionincysticfibrosis：environmentandclimate，ExpertReviewofRespiratoryMedicine，ExpertReviewofRespiratoryMedicine.
[4]黎伟.腹膜透析相关性腹膜炎相关因素分析，GuangdongMedicalJounnal，Aug.2007.Vol.28No28
[5]郭群英.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌及菌谱变化-----单个腹膜透析中心，[J]中华肾脏病学杂志，2006年12月第22卷第12期
[6]张翠.探讨腹膜透析相关性腹膜炎的原因，中国继续医学教育，第7卷第9期
[7]雷蕾，刘冠贤.239例次致病菌菌谱及药敏分析，广东医学，2014年3月第35卷第5期
[8]黄成文.单中心腹膜透析相关性腹膜炎危险因素分析，《中国医学创新》，第12卷第20期（总第338期），2015年7月