赵世丽（河南省南阳市第一人民医院放射肿瘤科河南南阳473000）
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0114-02
主动脉夹层（aorticdissection,AD）是各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，由于血液流体力学的压力沿内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成的壁内血肿，主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”或“主动脉瘤样扩张”[1]。临床上常出现剧烈疼痛、休克及压迫症状,向外膜撕裂则发生大出血,通常破入心包和胸腔,是致死的主要原因[2]。有报道其24h病死率为20％～40％,48h内为50％，1周内为60％～70％[1]。因此，在急诊入院后,加强急救护理、重视急救工作程序、严密监护、动态观察病情变化至关重要。2002年1月～2009年12月,我科收治50例主动脉夹层动脉瘤患者，现将病房急救管理报道如下。
1临床资料
50例患者中，男46例，女4例，年龄35～75岁，平均年龄(52.0±8.8)岁。按Stanford诊断标准分型,A型18例,B型32例。入院时血压明显升高40例，休克5例，急性期持续性胸背部剧烈疼痛36例，剧烈腹痛5例，心悸、气促或呼吸困难6例，并发左心衰竭2例，意识模糊3例，左侧肢体麻木5例，偏瘫3例，左下肢疼痛无力1例，双上肢血压差值≥20mmHg并伴有双上肢桡动脉搏动强弱不一16例。经心脏彩色多普勒超声(UCG)、增强螺旋CT、MRI检查明确诊断时间为1h-48h。分别给予药物、主动脉腔内介入、手术治疗，经过病房的急救护理，结果：1周内死亡18例，死亡率36%
2急救管理
2.1启动急救流程
患者到达科室后,护士是第一接待者，急性主动脉夹层一经诊断，应立即进行监护治疗。将患者安置于重症抢救室,绝对卧床休息,立即给予吸氧,流量4~6L/min,并立即通知医生到位抢救;迅速建立2路静脉通道,一路为留置针，专供特殊用药使用。及时执行医疗计划，准备止痛药,同时静脉抽血检验血常规、血生化、心肌酶谱，遵医嘱用药控制血压和心率,在抢救过程中注意心电监护,选择动脉搏动良好的一侧肢体测血压,并动态观察,必要时做好配血和手术准备。准备各种急救药物：除颤仪、简易呼吸囊、气管插管等;当患者病情稳定,需要做进一步的检查时,应有医生和护士一起运送患者,途中注意观察病情和做好交接班;抢救同时,用简单明了的语言给患者安慰，支持及信心，控制室内人员数,减少人员流动,保证环境的安静、舒适,去除一切不良刺激及可能引起血压增高的因素。
2.2重视临床预警
Kodolitsch设计的一套主动脉夹层预警模式,包括病史、体征、胸片等三部分[3],借鉴此模式,在急救护理中,重点注意以下预警。
2.2.1疼痛
疼痛的减轻或加重及部位的改变是病情变化的标志。向近端剥离的AD疼痛特征是集中于胸背部,而向远端剥离者疼痛常集中在背部肩胛区;A型随着“假腔”剥离扩张向远端蔓延,疼痛可从前胸转移至颈部、肩胛间区,终止于腰部及腹部,如观察到此种转移性疼痛,可高度怀疑此病;如果疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩张;疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势;血肿溃入血管腔,疼痛可骤然减轻。护士应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度及使用强镇痛剂后疼痛是否改善,同时注意与心肌梗死相鉴别，因两者症状相似,治疗完全相反,后者需要紧急溶栓治疗,而溶栓对于夹层动脉瘤是致命性的。向患者解释疼痛的原因,关心体贴患者,解除其思想顾虑，并嘱其不要在床上翻滚、按压、拍打疼痛部位,减少咳嗽,指导患者床上大小便,嘱其不要用力,所有活动都由医护人员帮助完成,以免血肿向外膜突破致死,并要注意观察患者的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色等的变化,以防发生药物性中毒。若发现患者的疼痛部位有变动或疼痛加重,说明病情尚未得到有效控制,需及时报告医生处理，烦躁不安者给镇静剂,取舒适体位；剧烈疼痛者按医嘱注射吗啡或哌替啶等镇痛剂。
2.2.2血压
动脉压和左室射血速度,是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的两个重要因素，应尽快控制血压和左心室射血的力量,通过降低心肌收缩和减缓左心室收缩速度达到降低主动脉张力的作用,从而防止主动脉剥离的进一步扩展甚至破裂。理想血压应控制在100～110/60～75mmHg[4],血压过高可加速动脉内膜的剥离,造成血肿破裂出现大出血,而血压过低可影响重要脏器的血液供应。常用的降压药为硝普钠,采用静脉微量泵输入,开始剂量为0.3～0.5ug/(kg·min),随后视血压调整剂量。用药过程中,需要严密观察血压,切忌血压忽高忽低,同时需注意药物的不良反应,防止硫氰酸盐中毒，当血压控制在理想范围内,逐步减少硝普钠的剂量;待血压得到满意控制,病情稳定,改口服降压药,继续控制血压于合适水平。由于硝普钠降压时也使左心收缩力增加,此时需联合使用肾上腺β受体阻滞剂降低左室射血速度,如艾司洛尔、普奈洛尔等，本组40例患者均有高血压病史,35例入院时均有不同程度的血压升高(160～220/90～130mmHg),通过积极的降压、镇痛治疗,血压均得到了有效控制。由于高血压是诱发该病的一个重要原因,及时而有效地控制血压,细心做好病情观察,是提高抢救成功率的关键。
2.2.3压迫症状的观察和护理
①如果出现不能平卧、心率快、心音弱、短拙脉、颈静脉怒张等,提示AD破入心包,引起急性心包填塞；如果出现心率快、呼吸困难、肺底湿啰音,提示AD累及主动脉瓣,引起左心衰竭。②夹层动脉瘤累及供应脑或脊髓的动脉可引起一系列神经症状和体征,可出现头晕、神志模糊、运动障碍、嗜睡甚至昏迷或偏瘫、截瘫等；如瘤体累及交感神经,患者表现为单侧眼球凹陷及面部无汗等霍纳综合征；如夹层瘤压迫喉返神经可使声音嘶哑，如压迫食管可致吞咽困难，因此应注意观察神志、眼球活动、肌张力、声音、吞咽等变化[5]。③观察有无少尿、无尿、血尿情况。AD累及肾动脉可出现腰痛、血尿,甚至肾功能衰竭,因此,应准确记录尿量,预防肾功能衰竭。④患者肱动脉、桡动脉均不能触及,左侧上肢血压明显高于右侧上肢,是由于血肿压迫主动脉大分支导致周围血管阻塞所致[6]。⑤夹层血肿可压迫气管、支气管或肺动脉而引起呼吸困难;血肿破入左侧胸腔时,可出现胸痛、呼吸困难和出血性休克[7]。
2.2.4瘤体破裂诱因的观察、预防
据文献报道,一些不被患者重视的情况却是瘤体破裂的诱因,如呼吸道感染引起的剧烈咳嗽,活动过度,过大的情绪波动,便秘等[8]。所以在急救时应注意整体观察，全面了解,做到早发现、早治疗、早解除诱因,尤其是患者固有的生活习惯及心理应激常会导致瘤体扩大、破裂,须加倍重视。急救管理中应及时采取必要的预防措施,如饮食上少量多餐,给予富含维生素易消化食物;口服缓泻剂或蜂蜜水,床上排便,避免屏气用力,便秘及时报告处理;变换体位幅度不宜过大,动作不宜过快;根据天气变化增减衣物,监护及检查中避免受凉、感冒;保持良好稳定心态,防急燥、发怒。
2.3安全转运
本组部分患者入院时诊断不很明确,常需要急诊做进一步影像学检查,以确诊病变程度和部位。对急性期AD患者无法完成的检查项目,要求医护人员充分评估转运意外,保证治疗继续进行和途中安全,分析不同检查所需时间、患者耐受程度和潜在危险等护理问题。因此，应采取相应的转运对策:①转运前向患者解释检查的必要性和途中转运的实施方法,取得患者和家属的配合;②携带如便携式多功能监护仪(检查充电量)、微量泵、气管插管、急救物品、氧气等急救物品;③医护陪同前往,减少患者紧张情绪,并能在病情变化时迅速组织抢救;④急性期时应整床转运,避免多次搬动;⑤记录转运前生命体征,随时观察参数变化,每15min监测1次生命体征,发现变化及时处理;⑥与检查科室联系,争取密切配合.本组50例患者共外出检查19人次,无一例发生转运意外。
2.4重视对患者及家属的关怀
加强急救环境的管理,可为医护人员提供良好的救治环境,保证抢救工作顺利进行。AD起病凶险,变化迅速,50例均为急诊入院，面对患者病情,家属常处于紧张不安甚至恐惧的状态,不详预感使之在监护室门外关注着医护人员的一言一行和面部表情，面对“急的疾病”医护人员全力以赴,而对家属“急的心理”却常常忽视,易出现语言和操作方面被“急的心情”误解的场面。因此,在急救管理中应注意护理的延伸,重视家属的护理,充分理解家属的急切心情,加倍关心,主动服务，对患者家属除及时告知病情变化外,注重细节管理,根据家属心态,及时通报患者最新情况，如精神、饮食、疼痛情况等,提高急救工作透明度，安慰家属,消除揣测和杂念,信任和配合抢救工作,安静状态下,以积极的心态支持医护人员的医疗活动。通过上述工作,50例患者家属均能理解并接受病情的转归。
参考文献
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[2]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001:145.
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[8]于嵘,任英.夹层动脉瘤患者的术前护理体会[J].中华护理杂志,2001,36(5):392.