浙江省海宁市中医院314400
摘要：目的分析跟骨外侧L型入路术后皮瓣坏死的原因，探讨避免的方法及效果。方法2010年7月至2015年5月共收治跟骨骨折125例，男性98例，女性27例，年龄27岁-69岁。按照sanders分型I型2例，II型38例，III型80例，IV型5例，均选用跟骨外侧L型切口。结果术后87例患者得到随访，随访时间6月-2年。其中有2例皮瓣坏死，3例伤口延迟愈合，其余切口均达到一期愈合。结论跟骨外侧入路术后皮瓣坏死与手术操作，保留皮瓣血供等多方面因素有关。
关键词：跟骨皮瓣足背外侧皮神经
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面。因为跟骨位于皮下，缺乏保护并且血运差，切开复位后皮瓣的坏死及伤口延迟愈合为常见并发症。
资料与方法
一、一般资料
本组骨折125例，男性98例，女性27例，年龄27岁-69岁。术前除常规拍跟骨轴侧位片外，均行CT扫描，按照sanders分型I型2例，II型38例，III型80例，IV型5例，均为高处坠落伤。
二、手术时机
俞光荣等【1】认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后，本组中大多数病例作者就是急诊手术处理的。对己出现的张力性水泡的病例，延迟到7-10d后，肿胀消退后再行手术治疗。
三、手术要点
本组125例病人均采用切开复位钢板内固定，切口采用外侧“L”形切口，切口起自外踝最高点水平，位于跟腱和腓骨长短肌之间，纵行向下，至外踝下2.5cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，不做皮下游离，将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌腱和足背外侧皮神经。术中使用无齿镊牵开皮瓣，不使用电刀。术后常规皮瓣下置负压引流管引流，以防止血肿形成。推荐应用改良垂直褥式缝合【2】方法关闭伤口。伤口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织。缝合外层伤口自切口的两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，从而最大限度减轻皮瓣尖端张力，降低伤口裂开及皮缘坏死的发生率。
结果
术后87例患者得到随访，随访时间6月-2年。其中有2例皮瓣坏死为sanders分型IV型，二期行腓肠神经营养皮瓣，3例伤口延迟愈合为sanders分型III型，其余切口均达到一期愈合。其中一例皮瓣坏死患者患有二型糖尿病。
讨论
跟骨骨折切开复位内固定术后约有5%-10%的患者发生伤口延迟愈合，与创伤程度，应激，输血，吸烟，糖尿病，周围血管病或免疫抑制有关。也与切口皮肤过度牵拉或切口局部皮肤条件差有关【3】。原发伤的严重程度对伤口愈合有重要影响，因为跟骨位于皮下，缺乏保护并且血运差。仔细的手术操作技术和随后的治疗对减少原发伤的负面影响是必需的。足背外侧皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管，包括近端的腓动脉终末支，中份的外踝前动脉皮支、跗外侧动脉皮支以及远端的跖背动脉皮支、足底外侧动脉皮支等【4】。这些血管在皮神经的内部及周围相互吻合，构成神经内和神经旁血管网，这些血管网一方面营养神经，另一方面又有大量的分支与邻近的穿动脉，深筋膜上下血管网，皮下及皮肤的血管网广泛吻合。足背外侧皮神经在体表的投影：外踝前下方1.5cm至第5跖趾关节外侧缘连线。其位置非常表浅，切开时疏忽和深层切开都会切断该神经，应注意保护。
参考文献：
【1】俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757．
【2】SandersR，FortinP，PipasqualeT，Operativetreatmentin120displacedintra-articularcalcanealfractues.Resultsusingaprognosticcomputedtomographyscandassifiation，ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch，1993（290）.
【3】潘永太，许世建，郑文忠，等.关节内跟骨骨折内固定治疗与并发症［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（22）：1716．
【4】钟世镇，徐达传，丁自海，主编.显微外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2000.285.