（浙江大学医学院附属妇产科医院浙江杭州310006）
【摘要】硬膜外分娩镇痛在分娩过程中具有良好的镇痛效果，给分娩中的孕妇带来连续、有效的疼痛缓解。本文从椎管内分娩镇痛作用机制，发展等角度，提出舒适护理在分娩中的应用，从而使产妇处于最佳的身心状态，降低宫颈水肿的发生率，缓解子宫收缩力，减轻产妇精神紧张，进而减少产科并发症，提高产科护理质量。
【关键词】分娩镇痛；产程；宫颈水肿；子宫收缩；剖宫产率
【中图分类号】R714.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）22-0113-02
随着医学模式改变，人民对生活质量要求高，对住院需求增加。疼痛是分娩最主观的感受。无痛分娩无疑是缓解产妇分娩中的疼痛的重要措施。20世纪80年代，在欧美国家中，每个产妇都有享受无痛分娩的权利。在美国，85%产妇使用分娩镇痛；在英国，90%产妇享受分娩镇痛；在中国，1%产妇享受分娩镇痛[2]。硬膜外分娩镇痛在分娩过程中具有良好的镇痛效果，给分娩中的孕妇带来连续、有效的疼痛缓解，临床受到越来越多孕妇的接纳[3]无痛分娩在医学上称之为“分娩镇痛”，在产科医生、麻醉师、患者三者共同的协同作用。产科医生根据产妇需求，进行无痛分娩宣教，签知情同意后，由产科医生通知麻醉师，产妇配合麻醉师，由麻醉医师在硬膜外腔注射低浓度局麻药与镇痛药，使产妇能够享受分娩镇痛。在不影响产妇意识和正常活动的情况下，阻断产妇T10以下的痛觉传导，很大程度地减轻了分娩过程中的剧烈疼痛，让产妇较轻松地完成分娩过程。无痛分娩能够减轻产妇的子宫收缩痛。
1.椎管内分娩镇痛的产生机制
分娩中的疼痛主要是痉挛性钝痛、内脏痛。痉挛性疼痛主要是通过宫口扩张，子宫下段、宫缩等共同作用产生。内脏疼痛主要来自内脏神经传至脊神经。在分娩过程中，胎先露的下降，会阴撕裂会产生疼痛。分娩镇痛主要是通过脊柱内注射利多卡因，使脊神经放松，全身放松，缓解第一、二产程的宫缩疼痛。
2.椎管内分娩镇痛在分娩中的应用
2.1降低宫颈水肿的发生率
有研究表明[4]无痛能够减轻产妇的疼痛感，增加产妇的舒适度。产妇能够休息1～2小时，大大减少宫颈水肿有利于宫颈口的扩张，产妇能够保存体力，最终使得盆底组织松弛，减少胎头下降的压迫感，避免产妇过早的使用腹压，减少产妇的宫颈的水肿。同时，分娩镇痛能够促进宫口扩张，松弛肌肉。利多卡因能通过局部麻醉，扩张血管，消除宫颈水肿。
2.2缓解子宫收缩力
子宫收缩力是产妇分娩时的主要动力，子宫收缩是一种自律性的收缩，影响子宫收缩就会影响产妇的生产，大量文献显示，硬膜外分娩镇痛安全性高，镇痛效果好[5]。无痛延长第二产程时间主要是镇痛对交感神经能够对宫缩抑制。其原因可能是由于疼痛作用的减弱降低了对中枢神经系统的刺激，硬膜外镇痛阻滞了交感神经对宫缩的调节作用所致，使正反馈效应受到抑制有关。临床上无痛分娩初产妇第二产程可长达3小时，经产妇第二产程2小时。第三产程研究发现无明显显著差异。在缩宫素使用及剖宫产率上无明显差异。因此，无痛分娩能够有效的缓解产妇子宫收缩力。
2.3减轻产妇精神紧张
分娩的疼痛机制主要由子宫收缩力产生，一方面由于宫缩阵阵收缩，造成子宫体与宫颈缺血痉挛，一方面由于子宫周边韧带牵拉，造成胎盘血供不足，产妇过度紧张，使得体内酸碱失衡，使产妇血红蛋白含氧量减少。产时精神紧张，使得产妇过早使用腹压，由于产程时间过长，产力不支，最终导致胎儿窘迫，因此，分娩镇痛可减少产妇的疼痛感，使产妇紧张感减少，分娩镇痛过程中，产妇能够充分得到充分休息，减少母体耗氧量的增加。疼痛使产妇焦虑、烦躁，对分娩产生恐惧心理，人为选择剖宫产。连续硬膜外神经阻滞麻醉镇痛可使产妇疼痛减轻或消失，使产妇得到充分休息，缓解紧张状态，避免母体耗氧量增加，有利于改善胎儿供养状态，减少新生儿酸碱失衡的发生。同时使产程进展顺利，从而降低剖宫产率。对于试产失败者，无需重新麻醉置管，便于及时中转剖宫产[6]。
2.4影响分娩中产程进展
椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了3h，经产妇延长到了2h。硬膜外阻滞麻醉未超过T10平面，不影响子宫体运动神经，故子宫收缩未受到干预，而由于阻断了L1-L4和S2～S4运动神经支，使子宫颈、盆底肌肉、阴道张力减弱或消失，因而宫颈扩张加速，故本研究中镇痛组孕妇活跃期时间较短。第二、三产程比较无统计学差异，可能是缩宫素加强了宫缩，对抗了镇痛引起的宫缩抑制从而抵消了镇痛对产程的影响。
3.结语
椎管内阻滞分娩镇痛是一种麻醉方法，因此在分娩全程中.应密切注意观察产程、宫缩强度、胎心音，监测产妇的呼吸、循环、代谢的变化情况，尤其是要纠正低血压和处理胎儿窘迫。一过性下降，但对分娩过程没有不良影响。总之，硬膜外麻醉分娩镇痛对减轻产痛效果确切，对产妇和新生儿无不良影响，增强了产妇分娩信心，对降低剖宫产率、体现人文关怀和社会文明起到有益作用，值得临床推广。随着社会进步和文明程度的提高，更多安全有效、简便易行的分娩痛方法还有待医学工作者去探索和研究。但临床上分娩镇痛时机的选择还存在许多争议，需要我们去研究和探索。
【参考文献】
[1]FindleyI,ChambedamG.ABCoflabourcare.Reliefofpain[J].BMJ,1999,318(7188):927-930.
[2]曲元，吴新民.分娩镇痛新进展[J].中国生育健康杂志，2004，15(4)：251-253.
[3]张广兰，冯艳.硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响[J].南方医科大学学报，2012，32(8)：1218-1220.
[4]AmericanCollegeofObstetricsandGynecologyCommitteeonPracticeBulletins-Obstetrics.AC0GPracticeBulletinNum—ber49,December2003:Dystociaandaugmentationoflabor.ObstetGynecol,2003,102(6):1445—1454.
[5]郑丽娟，刘晶，胡祖荣，等.初产妇PCEA分娩镇痛的临床观察[J].国际医药卫生导报，2013，19(3):297-299.
[6]范永利，赵砚丽，高瑞珍，等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2001，21(11)：659-662.