王义红(湖北医药学院附属人民医院显微骨科十堰442000)
【摘要】目的：总结脊柱结核一期手术治疗时围手术期护理难点要点。方法：自2004年12月至2010年10月采用一期手术治疗胸、腰椎及腰骶段脊柱结核100例，男性75例，女性25例，年龄9～62岁，平均34.5岁。采用前路病灶清除+椎体间自体骨植骨+前路椎体钉内固定术式。记录术前、术后1个月内出现的并发症，并分析相关原因。结果：均恢复良好。结论：脊柱结核的一期手术治疗的围手术期护理难点要点在于脊柱结核患者病程较长，围手术期并发症多。做好术前评估，术后护理妥当，将有效减少并发症的发生，提高护理质量。
【关键词】脊柱结核；一期前路手术；病灶清除；围手术期护理
【中图分类号】R687.34【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0258-01
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，占全身骨与关节结核的50％左右。近年来，脊柱结核发病率呈逐年上升趋势，引起国内外学者的重视[1]。由于脊柱结核可引起骨质破坏，脊柱畸形，甚至截瘫。我院自2004年12月至2010年10月采用前路病灶清除+椎体间自体骨植骨+前路椎体钉内固定治疗一期脊柱结核100例，取得了良好效果，有利于恢复脊柱的即刻稳定性，骨融合率高，可有效纠正及预防脊柱后凸畸形[2]，本文将围手术期的护理总结如下。
1临床资料
选取我院自2004年12月至2010年10月采用前路病灶清除+椎体间自体骨植骨+前路椎体钉内固定治疗一期脊柱结核治疗脊柱结核100例，其中男性75例，女性25例，年龄9~62岁，平均34.5岁。其中累及2个椎体74例，3个椎体5例，4个椎体3例，跳跃性脊柱结核5例。有55例患者存在不同的合并症：其中低血红蛋白症29例，肝功能异常15例梅毒2例，肾功能衰竭2例，糖尿病8例。术前痰涂片及培养排除开放性肺结核。常规接受至少2周的四联抗结核药物化疗。同时纠正贫血、低蛋白血症等。患者结核中毒症状改善或ESR呈现下降趋势后行手术治疗[2]。采用前路病灶清除+椎体间自体骨植骨+前路椎体钉内固定治疗一期脊柱结核，主要经胸腔、胸膜外途径或腹膜外途径，清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿，彻底切除结核病灶，取自体髂骨、肋骨植人椎体缺损部，经前路椎体钉内固定。手术结束时，局部放置链霉素粉剂3~4g，并置管引流。进入胸腔者采用胸腔闭式引流。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：脊柱结核主要特点是病程较长；多数患者术前需治疗不同的合并症[3]或行降低ESR的化疗。患者出现体弱、消瘦、生活自理能力下降或丧失，易产生悲观失望的情绪。在治疗的同时，及时做好心理护理，建立互信的友好关系，消除紧张恐惧心理，积极配合治疗。
2.2.2环境护理：保持病房明亮通风，维持室内恒温；避免接触其他易感患者，避免交叉感染；同时必须严格卧硬板床休息，保证其充足的睡眠，减少机体消耗，降低代谢，以恢复体力。
2.2.3饮食护理：结核为高消耗性疾病，同时部分患者合并肝功能异常。需加强营养，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，以提高机体抵抗力；避免高嘌呤饮食，加重肝功能负担。
2.2.4肠道护理：腰椎结核腹膜外手术后若有腹膜后血肿形成，常需禁食及严格卧床，可引起肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻和低血钾等，故术前灌肠、口服抗生素等肠道准备非常必要[2]。
2.2.5给药护理：遵医嘱使用抗结核药物，四联抗结核化疗以异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇常用[2]，合理用药，注意观察药物的用药效果及不良反应，定期复查肝肾功，若有不适及时通知医生以便采取措施或更换药物。
2.2.6大、小便的护理：术前训练患者在床上用便盆或小便器进行排便。
2.2.7功能锻炼：指导其做肢体功能锻炼，鼓励患者做扩胸、深呼吸、竖脊肌、四肢的功能锻炼，循序渐进，预防并发症的发生。和患者进行有效沟通，建立互信的关系，配合治疗，以利疾病的恢复。
2.2术后护理：①严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，血压波动较大或心率明显增快时立即报告医生，及时给予处理。术后去枕平卧4-6h，颈椎结核病人需加强呼吸的观察，保持呼吸道通畅，胸椎及腰椎结核病人重点观察伤口渗血及引流管引流情况。伤口敷料渗血较多或污染时，应及时换药，保持手术切口清洁干燥；注意引流管的性质、量及颜色。②术后待患者病情平稳后即可每2小时翻身1次，翻身时，至少应有2～3人搬动，动作要协调一致，保持颈、胸、腰椎处于同一水平线防止脊柱扭曲，可减轻伤口疼痛，同时看预防植骨块脱落。建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，预防褥疮。③术后24h内要观察上、下肢有无感觉异常、有无运动障碍及排尿异常。若有神经压迫症状并呈进行性加重，应立即报告医生，及时给予处理。④缩短术后禁食时间，注意维持水电解质平衡；加强营养，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、豆类、鱼、蛋类、蔬菜和水果，保证营养的吸收，手术后的患者，应多食含有胶原及富含钙质的饮食，促进伤口愈合。避免吃搞嘌呤及刺激性的食物。⑤告知患者及家属抗结核药物必须坚持连续、联合、全程的原则。定期复查肝肾功、血常规、血沉。如有异常应及时通知医护人员，以便调整治疗方案。⑥指导其做肢体功能锻炼，鼓励患者做扩胸、深呼吸、竖脊肌、四肢的功能锻炼，循序渐进，防止肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓的形成。⑦内固定术后3周在支具保护下，下地负重站立，行走训练；活动适度，注意休息，避免过度劳累，适当活动，增强机体抵抗力。⑧出院后遵医嘱使用抗结核药1～2年，继续进行功能锻炼，要适度，劳逸结合，循序渐进。定期复诊，出现异常情况及时就诊。
3结果
全部患者通过围手术期的有效护理，均好转出院。
4讨论
脊柱结核患者一期经前路病灶清除+椎体间自体骨植骨+前路椎体钉内固定术，能早期下床活动，但手术本身创伤较大且必须持续进行抗结核药物化疗，肝肾损害较重。通过开展整体护理，解决患者卧床、心理、康复训练等相关问题，减少了术后并发症的发生，提高了患者的生活质量，减少了护理工作量，提高了结核病的治愈率；同时缩短了住院时间，节约了住院费用，从而减轻家庭负担和社会负担。
参考文献
[1]金大地．脊柱结核治疗进展[J]．继续医学教育，2006，20(12)21-23
[2]瞿东滨，金大地，陈建庭等．脊柱结核一期手术治疗的围手术期并发症分析中华骨科杂志，2007，18：1230-1232
[3]瞿东滨，金大地，陈建庭等．脊柱结核外科治疗的术式选择中华骨科杂志，2005，25：74-78