丁新德冯国光通讯作者施亚周
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科上海崇明202150
【摘要】目的：探讨低位直肠癌腹会阴联合切除术后局部复发的原因及防治方法。方法：回顾性分析1995年1月至2009年12月期间我院行低位直肠癌腹会阴联合切除术268例的临床资料。268例中局部复发43例（盆腔26例、会阴部17例）。结果：低位直肠癌腹会阴联合切除术后局部复发与性别，年龄，肿瘤部位、恶性程度、Dukes分期密切相关（P＜0.05或P＜0.01）。43例中再手术17例，单纯放化疗26例。再手术17例的5年生存率为29.4%（5/17），中位生存期26.4个月（15～144个月）；单纯放化疗的26例均在3年内死亡，中位生存期11.7个月（3～29个月）。结论：低位直肠癌腹会阴联合切除术后局部复发与多因素综合作用结果相关。预防术后局部复发关键是做好首次手术。复发病例力争早发现，并予以积极再手术为主的综合治疗，可延长患者生存期。
【关键词】直肠癌；腹会阴联合切除术；局部复发；再手术；辅助化疗；放疗
【中图分类号】R735.37【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0178-02
localrecurrenceof43casesof
lowrectalcancerafterabdominoperinealresection
DingXinde,FengGuoguang,ShiYazhou
(DepartmentofGeneralSurgery,ChongmingBranch,XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai202150,China)
【Abstract】Objective：Toinvestigatethecausesandpreventionandtreatmentmethodsoflocalrecurrenceafterabdominoperinealresection(APR)forlowrectalcancer.Methools：Theclinicaldataof268patientswithlowrectalcarcinomaundergoneAPRfrom1995Januaryto2009Decemberinourhospitalwerereviewedretrospectively.Amongthem,localrecurrenceoccurredin43cases(26casesofpelvic,17casesofperineum).Results：ThelocalrecurrenceafterAPRiscloselyrelatedtothegender,age,tumorlocation,malignantdegree,Dukesstage（P＜0.05orP＜0.01）.17caseswerereoperationand26caseswereonlyradiotherapyandchemotherapy.The5-yearsurvivalratewas29.4%(5/17)andthemediansurvivaltimewas26.4months(15～144months)for17casesofreoperation.26casesofunoperationdiedin3years,theirmediansurvivaltimewas11.7months(3～29months).Conclusion：ThelocalrecurrenceoflowrectalcancerafterAPRisrelatedtothecomprehensiveeffectofmultiplefactors.Thekeytopreventpostoperativelocalrecurrenceisthattumorshouldberesectedcompletelyforthefirsttime.Therecurrencecasesshouldbedetectedassoonaspossibleandtreatedbyreoperationwithcomprehensivetreatments,whichmayprolongthesurvivalofpatientswithlowrectalcancerafterAPR.
【Keywords】rectalcancer,APR,localrecurrence,reoperation,adjuvantchemotherapy,radiotherapy
直肠癌是常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌好发于腹膜反折以下的低位，约占75%。常用的手术治疗方法是直肠经腹前切除术或经腹会阴联合切除术abdominoperinealresection(APR)。低位直肠癌根治术后局部复发率较高，是患者死亡的主要原因。1990年1月至2009年12月我院行进展期低位直肠癌APR268例，其中局部复发43例。现就局部复发原因及防治方法探讨如下。
1临床资料
回顾性分析1995年1月至2009年12月期间我院268例行APR的进展期低位直肠癌的临床资料。268例中局部复发43例，其中男性32例（74.4%），女性11例，年龄38-76岁(平均48±6岁)。43例中盆腔内复发26例、会阴部复发17例。局部复发确诊时间距首次手术时间为6～61个月，平均18个月。43例病理及Dukes分期见表1。
统计学处理:组间比较采用t检验和X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
复发组平均年龄为48岁显著低于未复发组的61岁（P<0.05）；男性患者复发率显著高于女性（P<0.05）；肿瘤距肛缘3-6cm组复发率显著高于<3cm及>6cm组（P<0.01）；溃疡型肿瘤复发率高于肿块型和狭窄型，但差异无显著性（P>0.05）；高恶性肿瘤（包括低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌）复发率显著高于低恶性肿瘤（包括乳头状腺癌及高、中分化管状腺癌）（P<0.01）；DukesC期复发率显著高于B期P<0.05。（见表2）
局部复发43例中再手术17例(39.5%)，6例盆腔复发行病灶切除（其中2例加输尿管部分切除吻合术，3例加膀胱部分切除术，1例加后盆腔清除术）；11例会阴部复发作肿块扩大切除（其中4例合并尾骨及部分骶骨切除，2例合并阴道部分切除修补）。再手术17例中4例术前接受40GY剂量的放疗加化疗，使局部复发灶明显缩小后顺利完成肿瘤切除。12例（70.6%）为根治性复发灶完整切除，5例为姑息性复发灶切除及术中放置银夹标记，术后均接受50GY剂量的放疗加化疗。26例因术前评估局部复发灶无法完整切除且伴有远处转移故未行手术治疗，接受平均50GY剂量的放疗加化疗。基本化疗方案为FOLFOX，每月1次，连续6个疗程。
再手术17例中位生存期为26.4个月（15～144个月），5年生存率29.6%，其中3例12年仍健在。未手术26例均3年内死亡，中位生存期为11.7个月（3～19个月）。
3讨论
3.1术后局部复发因素分析
3.1.1性别因素。本组男性复发率显著高于女性,原因可能与下列因素有关：男性的骨盆相对女性要狭小，盆腔内操作难度大，直肠周围组织的清扫难于满意施行。男性直肠癌向后尿道、前列腺浸润，处理较困难，易致肿瘤残留，难以保证手术的彻底性；女性直肠癌浸润子宫及阴道处理相对容易[1]。
3.1.2肿瘤部位。本组肿瘤距肛缘3-6cm组复发率显著高于<3cm及>6cm组，分析其原因可能是：①距肛缘3～6cm处为APR盆腔及会阴部操作交界处，位置较深，手术视野不满意，术中容易分破肠壁导致肿瘤细胞脱落种植，癌周组织清扫不彻底导致肿瘤残余，易导致局部高复发。②距肛缘3～6cm处直肠前壁肿瘤，男性易浸润前列腺、后尿道、膀胱后下壁，女性易于浸润子宫颈、阴道上段后壁，若切除不彻底，易导致局部高复发。
3.1.3肿瘤病理类型。本组高恶性的低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌复发率显著高于低恶性的乳头状腺癌及高、中分化腺癌。其原因与高恶性肿瘤较早发生局部深处浸润和远处转移，首次手术不易彻底根治相关。
3.1.4Dukes分期。本组C期复发率显著高于B期与低位直肠癌淋巴结转移途径相关，除向上外，还向两侧和向下转移，因此不易达到肿瘤周围转移淋巴结彻底清除。
3.1.5手术操作技术因素。肿瘤未做到R0切除（肉眼完整切除肿瘤并显微镜下切缘阴性）是最常见的术后局部复发原因；其次在分离直肠前后壁时未按层次，有的用手指盲目钝性分离，撕裂了直肠系膜或者戳破了肠壁，导致肿瘤细胞脱落种植术后局部复发。
3.2术后局部复发预防手术操作方法
在分离直肠前后壁时应按层次进行，不宜用手指盲目钝性分离，以防撕裂直肠系膜或者戳破肠壁，导致肿瘤细胞脱落种植术后局部复发。
在分离直肠侧韧带时不要将应清除的组织残留于盆腔侧壁上，导致肿瘤残留而引起盆腔内复发。
低位直肠癌APR腹部切除范围，应包括肠系膜下血管根部的淋巴组织、盆底腹膜、直肠侧韧带、大部分乙状结肠和提肛肌以上直肠及其系膜，特别强调的是直肠全系膜切除。作者的方法是，在盆腔操作时，用2个压肠板作直肠与盆壁之间对抗牵引，可以清晰地显露直肠周围间隙。同时用双极电刀，在直视下按直肠后→侧→前的顺序作切割分离。首先在骶前间隙，紧贴直肠系膜的表面疏松结缔组织层内向下作分离，保持盆筋膜脏层完整，锐性切开直肠骶骨筋膜，直达提肛肌。两侧侧韧带近骨盆壁用电刀逐段游离直达提肛肌表面。前方在狄氏间隙内用电刀游离，男性到前列腺尖位置，女性到阴道中下段。本组17例会阴部复发位于会阴疤痕处、阴道后下壁、前列腺后方、骶尾部前方。主要原因是会阴区坐骨直肠窝组织切除不足，或会阴创口肿瘤细胞种植所致。有的手术者把会阴部切除的范围缩得很小，甚至紧贴直肠壁挖出直肠，然后Ⅰ期缝合会阴部，这将导致短期内会阴部复发。APR手术会阴部切除应按规定范围切除，否则将会造成局部复发。有足够的范围，包括肛门周围3～5cm范围的皮肤，切口前方男性到阴囊基部，女性到阴道与肛门之间的中点，后方到尾骨尖，两侧到坐骨结节内侧，呈椭圆形。作者的方法是按由后向前半圈顺序操作，后半圈深入到以臀大肌表面，前半圈在后半圈的基础上向前内侧延伸汇合，用电刀切除坐骨直肠窝内脂肪淋巴组织。然后由后向前紧贴盆壁切断提肛肌及其上筋膜，完成会阴部的广泛切除。直肠肿瘤浸润周围脏器应积极做联合脏器切除。文献主张，积极开展侧方淋巴结清扫[2]，可减少局部复发。
3.3术后局部复发的治疗APR后局部复发的再治疗包括手术、放疗和化疗等。多数学者认为，直肠癌局部复发无远处转移，只要病人全身情况能耐受，应首先考虑再手术[3]。可根据CT、MRI评估复发肿瘤的大小、部位及浸润程度，选择合理的术式。对孤立的局部复发灶，可行病灶扩大切除术。肿瘤侵犯输尿管、膀胱，可做局部切除缝合术。对前列腺、后尿道、子宫及阴道浸润的病例，可行后盆腔或全盆腔脏器切除术[4]。肿瘤浸润盆壁，则不能切除，但肿瘤浸润骶尾骨时，可一并切除部分骶尾骨。盆腔复发多为淋巴复发和肿瘤残余复发，位置深，早期不易发现，一旦出现症状，往往广泛浸润固定于盆腔，再切除率低。盆腔再手术难度较大，术中容易损伤输尿管和引起骶前大出血。本组26例盆腔复发中仅6例能作肿瘤切除。会阴部复发多是会阴创面种植或坐骨直肠窝切除不足所致，位置较浅，如发现较早，常可再手术。本组17例中11例能作肿瘤切除。复发灶手术前后，放化疗可以缩小病灶，提高切除率或杀灭残余灶。肿瘤局部浸润盆壁，无法切除的患者，可做放化疗，抑制肿瘤生长，缓解症状。本组再手术加辅助放化疗的17例，5年生存率可达29.6%，而单纯放化疗的26例均在三年内死亡。因此，对低位直肠癌APR手术患者，特别是存在高复发危险因素的患者，术后应密切随访，尽早发现复发，积极以再次手术为主的综合治疗,以延长生存期。
表143例病理及Dukes分期
#：低度恶性肿瘤包括乳头状腺癌及高、中分化管状腺癌
高度恶性肿瘤包括低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌
参考文献：
[1]黄楚龙.直肠癌根治术后复发的原因及对策[J].结直肠肛门外科,2009，15（3）：196
[2]董新舒,王锡山,于志伟,等.直肠癌扩大切除根治术的临床研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23(4)：323
[3]赵阳，曹浩命，陈贤贵，等.直肠癌术后复发再治疗的探讨[J].中国实用外科杂志,2002,22(10):61
[4]潘义生，万远廉，刘玉村，等.原发和复发直肠癌行全盆腔脏器切除术的疗效分析[J].中国现代医学杂志，2005，15(4)：332
作者简介：
丁新德，男，学历；本科，主任医师，研究方向；大肠癌防治。
通讯作者：
冯国光