史海宁
(中国人民解放军61716部队门诊部福建福州350003)
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）23-0195-01
随着循证医学在介入心脏病学领域的广泛应用，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention.PCI）迅速发展，21世纪以来，我国冠心病介入治疗例数每年以20%-40%的速度增加，自2009年起例数已超过日本和欧洲国家，2013年例数已近45万，仅次于美国，居世界第二位［1］。广大具有适应症的冠心病患者在PCI手术中获益，但冠心病治疗是一个连续、漫长的过程，且不能彻底根治，PCI仅是完成急性冠脉综合症（ACS）再灌注治疗的第一步，而最大程度地改善预后，提高生活质量，延长生命，有赖于术后能否予以持续、有效的综合管理。
1.PCI术后综合管理存在问题
1.1社会（环境）因素
1.1.1对心脏康复医学与二级预防重视程度不够我国的康复治疗主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病后及血运重建后的康复未得到大多数心血管专业人员的认识。面对日趋庞大的PCI后患者队伍，现状是关注发病急性期的抢救与治疗，而对发病后的康复治疗不够重视，导致大量的术后患者得不到进一步有效的医学指导，反复发病、住院，重复冠状动脉造影与血运重建［2］。
1.1.2专业术后服务机构稀缺
这种情况是国内医疗服务行业的总体发展趋势决定的。中共国务院2015-03-30发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》指出：“医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化”。据《中国社区医疗行业市场前瞻与投资战略规划分析报告前瞻显示，我国社区医疗服务尚处于起步阶段。大部分社区医疗机构业务单一、技术水平偏低，无法提供全面、专业的医疗服务；具有公司性质的健康中心，属于目前国内高端的私人订制健康服务行业，费用昂贵，无法普遍推广。
1.1.3缺乏一定资质的全科专业医师
无论是西部落后地区，还是东部发达地区，几乎所有基层医疗卫生机构都缺全科医生。卫生部提供的数据显示，我国注册的全科医生仅有7.8万名，按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》：每万名居民需要有23名合格的全科医生。目前，全科医生不仅数量不足，具有本科以上学历并经过严格全科训练的更是凤毛麟角，即使在北京这样的特大城市，社区注册的全科医生整体质量也都不高。
1.2患者因素
1.2.1多具有心理问题，影响临床诊治
一方面，流行病学调查显示，约50%心血管病患者存在焦虑；45%心血管病患者伴有抑郁。另一方面，抑郁、焦虑患者往往发生下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴功能调节异常，交感神经兴奋，血儿茶酚胺升高，导致血管收缩，血小板活化、心率增快，从而加重心血管系统负担。
1.2.2自我健康管理意识缺乏
拥有健康体魄在于自我管理而不是治疗，合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡是健康管理的“四大基石”，患者过于依赖临床治疗，而不重视自我管理将造成术后复发或者康复失败。
1.2.3治疗非依从性
患者服药依从性是影响二级预防的重要因素，非依从性患者漏、缺执行医嘱内容，甚至自行购买药物及滥用药物［3］。
1.2.4病情复杂
心血管事件发生往往并不孤立，常伴随高血压、糖尿病、血脂异常、高龄等危险因素及心、肺、肾等重要器官功能衰退。
1.2.5经济因素
目前，城镇医保能够达到80%的报销比例，而新农合由于覆盖面广，其报销比例低，来自农村的患者负担很重。
2.对策
2.1以人为本，展开个性化疾病综合管理
（1）加强术后早期康复教育PCI术后早期是对病人开展健康教育的黄金时期。有研究发现：对急性冠状动脉综合征PCI术后患者进行积极健康管理，可有效提高患者用药依从性，降低PCI术后支架内血栓事件的发生［4］。医护人员应当把握好术后早期最佳时机，合理开展康复教育活动。
（2）积极排查并解决心理问题，重视患者“双心健康”。具体解决办法：指定专门医务工作人员调查分析术后患者心理状态，为其制订相应心理干预措施。
（3）分析危险因素，指导病人进行健康管理通过健康教育令患者意识到，除了药物治疗，其自身的健康管理，包括克服不良嗜好、饮食习惯、适合的运动等等都对疾病的控制和改善有重大意义。
（4）定期随访，提供专科治疗方案药物治疗仍然是PCI术后最基础最重要的治疗措施，不仅可以缓解症状，而且可以改变疾病进程降低死亡率，延长生命。定期随访可了解病人控制血糖、血压和血脂、禁烟、限酒、饮食和运动等方面情况，便于医师了解治疗进展，及时调整治疗方案，减少终点事件发生，促进心脏康复。
2.2大力发展、完善社区医疗服务功能，提高患者就诊环境
首先，既要加大政府投入，又要合理配置医疗卫生资源，避免医疗资源过度集中在大医院，公立医院。其次，进一步规范并充分发挥民营医院、私人诊所作用，通过合作、共股等机制，保障医疗资源的可及性和公益性。最后，加大健全全科医师培养力度。说到底，医师才是提供医疗服务保障的主体，其能力素质构成了基层卫生机构的“核心力量”，与患者关系密切，对术后治疗起着指导性的决定作用。
【参考文献】
[1]陈灏珠,我国介入心脏病学的百年发展历程［J］,中华心血管病杂志,2015,43(02):93-96
[2]中华医学会心血管病学分会冠心病康复与二级预防中国专家共识［J］中华心血管病杂志2013,41（4）:1-4
[3]李杰有.冠心病二级预防用药依从性及其影响因素探析［J］.心血管病防治,2013,12(2):7-9