（1重庆市江津区中心医院<重庆市江津区呼吸疾病研究所>重庆402260）2重庆市江津区杜市中心卫生院重庆402260）
【摘要】放线菌病是指放线菌引起的人畜共患性疾病，主要表现为慢性、化脓性、肉芽肿性疾病，病程表现为慢性，部分表现为亚急性，由于其为口腔黏膜正常菌群，多通过口腔黏膜突破导致发病，因此多发生在面颊部、颈部，占所有患者中的60%，肺部、腹部、皮下局部均可发病，但相对罕见，其中皮下局部发病报道较少，本例患者表现为腋窝下包块，最终通过抽出分泌物培养、涂片、鉴定为苏黎世放线菌。
【关键词】放线菌；腋窝脓肿；苏黎世放线菌
【中图分类号】R519【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）14-0067-02
1.资料与方法
患者，胡某峰，男，23岁，因“右侧腋窝包块伴红肿疼痛5天”到重庆市某镇医院就诊，给予输注左氧氟沙星治疗5天，症状无减轻，右侧腋窝疼痛加重，右上肢活动受限。为进一步诊治，于2018年5月21日到我院就诊，以“右侧腋窝脓肿”收入院。入院查体：T37.3℃,P90次/分,R20次/分,BP：137/90mmHg。急性痛苦表情，步入病房,右侧腋窝皮肤红肿，皮温高，皮下扪及一包块，约5.0x3.0cm，质中，无明显波动感，明显压痛。体表包块彩超提示：右侧腋窝皮下低至无回声区，考虑脓肿。胸片示：双肺纹理增多增粗。血常规：WBC15.44x109/L，N0.79.44L。在全麻下行了右侧腋窝脓肿切开引流术，术中见：右侧腋窝皮下脓腔，约5.0x3.0x3.0cm，脓腔内有分隔，且切开过程发现包块坚硬，切开困难，切开后有颗粒样物质流出，脓液立即行快速现场评价(raPIDon～siteevaluation,ROSE)检查，将分泌物送微生物室细菌培养及涂片（电话沟通怀疑放线菌病）。术后诊断：右侧腋窝脓肿。因疑诊腋窝下放线菌病，在引流同时，根据《热病～桑福德抗微生物指南》及《ABX指南：感染性疾病的诊断及治疗》予以替卡西林钠3.2givdriPq8h抗感染、补液、维持水电解质平衡等对症治疗，术后观察2天，患者手术切口生长良好，无脓液渗出，术后第3天微生物室报告：分泌物培养出放线菌(图1、图2)，并送检重庆医科大学附属第一医院行质普分析提示苏黎世放线菌，经静脉抗感染5天后好转出院，并制定了6个月口服阿莫西林克拉维酸钾方案。
图1二氧化碳培养6天
图2革兰染色
2.文献复习
放线菌是丝状分枝的单细胞原核生物，是一种兼性厌氧菌，它可以导致人畜共患疾病，有病程缓慢、渐进性、化脓性、肉芽肿形成的致病特性，导致人类致病的主要是以色列放线菌[2]，而该患者为苏黎世放线菌感染，同时皮下感染多为外伤后继发感染，原发皮肤放线菌病较为罕见[3]，加之症状不具备特异性，比如红肿热痛等症状并不典型，查体一般表现为外周包块体征，容易误诊为外周包块，影像学虽然有一定价值，但与典型外周脓肿有所不同，表现为边界可见，外形较规则，透声差，内可见低弱回声，加彩后周边可见彩色血流信号显示，而典型脓肿表现为均匀的低回声，也是导致误诊的一个重要原因，同时加之医务人员对该病认识不足等原因，易误诊为肿瘤或者结核脓肿，因此提高对该病的认识，极其重要。
放线菌感染导致慢性化脓性病变，可出现实质性块影、积液、窦道形成、纵隔淋巴结肿，好发于口腔周围的组织，偶发于肺，而本例患者则发生于右侧腋窝皮下且无外伤史，表现为腋窝皮下包块，考虑腋窝皮下原发苏黎世放线菌引起的脓肿，极为罕见，且无窦道，无明显的硫磺颗粒流出，因此容易误诊。该例患者在多数情况下均会考虑右侧腋窝包块，并建议其外科手术切除治疗，但最终在综合患者一般情况23岁男性、右侧腋窝皮下包块，质中，伴有疼痛，查体：虽然表现为包块，但触诊局部皮温增加，有压痛，白细胞及中性粒细胞升高，故考虑感染可能性，加之局部麻醉时抽出脓性积液，进一步验证了上述诊断。因此临床应尽早完善脓液的涂片、培养、细胞学等检查。同时由于慢性炎症反应，形成硫磺颗粒，导致触诊波动感不明显，类似包块，有别于外周脓肿的波动感，因此遇到外周类似肿块，需切开引流，或者切开过程如同在木板上操作时，一定警惕该病。
由于放线菌感染的特殊性，导致其误诊率高，虽然目前PET～CT在鉴别感染性疾病与肿瘤过程中起重要作用，但由于其特异性较差，可能导致误诊[4]，因此应加强对该类疾病的诊治水平，其中病史采集、查体人至关重要，同时取得病原学证据及病理学证据至关重要，故应尽早完善这些检查。由于该菌生长环境苛刻，需厌氧或者微需氧培养，5%的二氧化碳可促进其生长，不易培养，假阴性率高[5]。
针对放线菌病的治疗，主要可采取药物、手术、支持治疗[6]，其中切开引流至关重要，同时药物长疗程至关重要，否则容易复发，首选用药物为青霉素，多数患者使用200～1000万u肌注或者静滴数天或者数周，然后改为口服[7]，重症患者，可联合丙磺舒500mgbid，研究认为丙磺舒可减缓青霉素的排泄，同时为加强青霉素疗效，也可同时联合使用磺胺类药物，剂量建议1g/g。对青霉素过敏或者无效时，可选用或者联合红霉素、氯霉素、磺胺嘧啶、克林霉素、利福平，但由于疗程长，建议选用低毒类药物[8]，另外，在药物治疗放线，我们也可加用碘化钾，因其可加快药物进入病灶组织，为抗生素起效，同时局部治疗也至关重要。
该病为良性疾病，早期诊断和及早治疗，预后较好，治愈率高达90%，但由于其误诊为肺癌及肺结核情况较多，因此，存在过度医疗、过度手术情况，需提高诊治水平，从而减少不必要手术，降低患者及社会负担。
【参考文献】
［1］SchaalKP，LeeH．Actinomyceteinfectionsinhumans－areview[J]．Gene，1992，115（1－2）：201－211．
［2］KimSＲ，JungLY，OhIJ，etal．Pulmonaryactinomycosisduringthefirstdecadeof21stcentury:casesof94Patients［J］．BMCInfectDis，2013，13:216．
［3］CheonJE，ImJG，LeeJS，etal．Thoracicactinomycosis:CTfindings[J]．Ｒadiology，1998，209:229-233．
［4］MabezaGF，MacfarlaneJ．Pulmonaryactinomycosis[J].EurRespiJ，2003，21:545-551．
［5］张曼林，汤兵祥．肺放线菌病2例报道并文献复习［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2010，24:811-812．
［6］SunXF，WangP，LiuHR，etal．AＲetrospectiveStudyofPulmonaryActinomycosisinaSingleInstitutioninChina[J]．ChinMedJ，2015，128:1607-1610．
［7］HerrakL，MsougerY，OuadnouniY，etal．Pulmonaryactinomycosiswithchestwallfistulaformation［J］．Ｒevuedesmaladiesrespiratoires，2007，24:349-352．
［8］KimTS，HanJ，KohWJ，etal．Thoracicactinomycosis:CTfeatureswithhistoPathologiccorrelation[J]．AJR，2006，186:225-231．
基金项目：重庆市区域重点学科建设项目（zdxk201701），重庆市江津区科技计划项目（Y2017001）。