（南京市第二医院感染科；江苏南京210000）
【摘要】目的报告1例艾滋病患儿并多形红斑型药疹的护理。方法①停可疑药物给予激素治疗；②预防感染；③皮肤和粘膜护理；④消毒隔离；⑤心理护理。结果经过积极治疗护理，15天后痂皮脱落，全身皮疹处可见脱皮脱屑，新生皮肤长出，皮疹处有色素沉着。结论在做好消毒隔离，预防感染的同时做好患儿的心理护理，经常看望患儿，陪伴患儿，给予关心和信心。积极配合起到了良好的作用。
【关键词】多形红斑型药疹；艾滋病；护理
药疹常被称为药物性皮炎，是由药物引起的一种急性炎症性皮肤病，皮疹具有多形性，常伴粘膜破坏【1】。我院感染科曾经有1例艾滋病患儿在治疗艾滋病过程中发生多形性红斑型药疹，通过停用可疑药物，积极抗过敏，调节患儿机体免疫力，防治感染等对症治疗，并根据患儿皮肤损害特点，采取恰当的护理措施，取得了较满意的治疗和护理效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患儿，男，13岁，学生，住院号159070。因“咳嗽、咳痰50天，皮肤、巩膜黄染一月”于2014年2月19入院。患儿既往有输血史。入院查体：T:36.8℃，,102次/分,R18次/分,BP94/60mmHg。神志清，皮肤、巩膜中度黄染，肺部呼吸音粗，未闻及干湿啰音。实验室:支原体抗体（外院）阳性，1:160。肝肾功能、电解质：总胆红素96.8umol/L;白蛋白32.5g/L;谷丙转氨酶137.3IU/L;谷草转氨酶203.4IU/L。胸部CT：两肺间质纤维化，两肺炎症伴右中叶及左下叶局限性肺不张，左上叶大片状致密影，炎性病变。南京市疾控HIV-I抗体阳性。入院后诊断为：支原体肺炎，肝功能损害，获得性免疫缺陷综合征。先后给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、苦黄、前列地尔、腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黄、改善微循环，美罗培南、乳糖红霉素、阿奇霉素、头孢曲松钠他唑巴坦抗感染，克林霉素预防PCP。3月31日患儿出现抽搐、口吐白沫、四肢强直等症状，结合病史及特征性的头颅MRI表现，诊断为弓形虫脑病，予甘露醇脱水，复方新诺明联合克林霉素抗弓形虫脑病；5月15日患儿颈部、躯干出现少量红色斑丘疹，伴瘙痒，压之不褪色，予地氯雷他定口服后皮疹未见明显改变，17日下午出现畏寒、发热，T38.4℃，P88次/分,R21次/分,患儿神志清楚，精神较萎靡，头面、躯干、双上肢皮疹渐增多，颈部可见密集红色斑丘疹，部分融合，色暗，中央有坏死样改变，无水疱，无破溃。18日夜间因右侧颈部皮疹瘙痒，患儿搔抓致局部皮肤破溃，大小为2*2cm，20日颈部皮疹破溃处出现黄色渗液，因右侧留有颈静脉置管，有3M敷膜覆盖，发现有渗液后用生理盐水湿敷，揭开敷料，敷料覆盖部皮肤破溃四处，分别有2*2cm、、2*3cm、1.5*2cm、2.5*5cm大小不等的破溃，伴有渗出，无脓液，躯干和四肢皮疹较前增多，无水疱。皮肤科会诊为多形性红斑型药疹。考虑可疑药物为复方新诺明，遵医嘱停复方新诺明并使用甲强龙及咪唑丝汀抗过敏，人免疫球蛋白调节免疫，加强抗感染治疗，外用夫西地酸软膏和艾洛松软膏。并拔除右侧颈静脉置管。23日皮疹颜色渐变淡，无新疹发生，25日全身皮疹开始有所消退，颈部皮损开始结痂。患儿口腔反复出现白斑，痰培养提示白色念珠菌，含服制霉素治疗口腔真菌感染。15天后痂皮脱落，全身皮疹处可见脱皮脱屑，新生皮肤长出，皮疹处有色素沉着。
2护理措施
2.1消毒隔离
2.1.1病室要求患儿CD4+T23个/ul，免疫功能极度低下，应做好保护性隔离：①置患儿于单人消毒病房，紫外线空气消毒每日2次，每次30分钟。病室定时通风3次/天，保持空气新鲜。，避免阳光直射皮肤，保持室温在220C～240C，相对湿度50%～60%；②0.2%含氯消毒液擦拭床单元，拖地，每日2次，病室备有免洗型快速消毒液凝胶，进入房间穿隔离衣、戴口罩、帽子；③治疗护理尽量集中进行，固定医疗用品，严格无菌操作，避免医源性感染；④严格控制探视，病室减少人员进出频率，对家属进行相关知识宣教。
2.1.2加强防护，防止交叉感染医护人员自身防护：实施各项操作及护理时，必须严格按照消毒隔离规范进行，操作前后均须严格洗手。接触患儿的血液、体液、分泌物、排泄物、或其他被污染的物品时均戴一次性橡胶手套，在有可能发生血液、体液飞溅时应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣。若工作人员手部皮肤存在破损，更应做好防护，必须戴双层手套，脱去手套后立即洗手。使用后的锐器直接放入利器盒内。患儿的垃圾均装入统一的黄色垃圾袋进行集中焚烧处理。根据医院的规定，所用器械均用红色标记注明HIV字样。患儿的排泄物，生活垃圾倒入不透水的双层密封袋中。做好标记后，送出病房由专人焚烧做无害化处理。收集患儿的血、尿、便标本时带乳胶手套，并注明红色标志。送至检验科，同时化验单上做好标志，并及时与化验科取得联系。
2.2皮肤粘膜护理
2.2.1颈部深静脉置管周围皮肤破溃处处理该患儿住院时间长，所用药物较多，且复杂。患儿外周血管条件较差，采用深静脉置管进行输液，而患儿所出皮疹主要集中在面颈部和躯干，患儿右颈静脉置管处因贴有透明敷贴，因颈部皮疹密集，患儿发热出汗，加上敷贴下为密闭环境，局部产生了渗液，出现破溃，用生理盐水湿敷后，慢慢揭去敷贴，用碘伏消毒3遍后，给予0.9%生理盐水500ｍ,庆大霉素80万地塞米松10ｍｇ,与汇涵术泰交叉使用，湿敷4次/ｄ,15min之后用红外线远处照射,待创面干燥,局部涂夫西地酸软膏，暴露20分钟后，用无菌纱布覆盖。剪短患儿指甲，转移患儿注意力，避免因瘙痒抓破皮肤，加重皮肤破溃。15天后皮疹基本消退，留下色素沉着。
2.2.2口腔黏膜护理患儿口腔有少许破溃，伴有白斑，予碳酸氢钠和银耳通交替漱口防感染，制霉菌素撵成粉末涂于创面。另用生理盐水250ml+维生素121支+利多卡因1支漱口，减轻疼痛。
2.2.3会阴部护理会阴部轻度水肿，阴茎处有一1.5cm*1cm皮疹融合处破溃，阴囊处有一2cm*3cm皮疹破溃，为防止尿液刺激，每次排尿后局部消毒，每隔2小时外喷汇涵术泰一次，保持湿润，因汇涵术泰无刺激性，患儿易接受。嘱患儿勿搔抓、翻身时勿擦破表皮,观察皮损变化。3d后,创面面积缩小表面干燥、结痂。1周后痂皮脱落、留下色素沉着。
2.3饮食护理
饮食以高蛋白、高维生素、低盐低脂为主，多食新鲜蔬菜水果，禁食油腻、辛辣、海鲜及刺激性的食物。海鲜及刺激性食物容易引起皮肤瘙痒过敏，加重病情。协助患儿多饮水，2000ｍｌ/ｄ左右。
2.4药物不良反应观察
因患儿自身免疫力低下，而激素使用较长时间会加重抗体免疫机能下降,影响创面愈合,患儿存在低白蛋白,血钾低于正常值,给予输注白蛋白10g每日一次,每日补液中共加入氯化钾3.0g防止发生低钾血症。定期复查肝肾功能、电解质。进行血培养、尿培养及药物敏感试验,尿查霉菌,尿便常规,注意口腔黏膜变化,及消化道症状,观察有无出血现象,保持大便通畅,注意排便颜色、性质、量。
2.5心理护理
患儿打从小就体弱多病，经常住院，加上从小失去母亲，父亲因要上班不能常陪身边，专请陪护进行生活照料。因住院时间长，病情时好时坏，反反复复，患儿情绪也时好时坏，有时能感受到患儿克制自己的情绪，以满不在乎的态度对待家人的探望或离去，科室医护人员常挤出时间陪伴患儿，将患儿当自己的孩子进行照料，买一些玩具、零食和书籍送给患儿。多与患儿交流，表扬和鼓励患儿。我们的经验是，首先运用沟通技巧与患儿建立良好的护患关系，增加患儿的安全感，亦使患儿充分表达其情绪反应，多陪伴患儿左右。与家属沟通，让患儿亲属多探望和陪伴患儿。缓解患儿焦虑紧张情绪，积极配合治疗。
3讨论
重症多形性红斑型药疹是药疹中最严重的一种，起病急，病情发展迅速，若治疗不及时，危及患者生命【2】。该例病例因是艾滋病患儿，抵抗力极低，使用药物品种多，我科全体医护人员仔细分析查找药疹原因，护士长带领大家学习药物不良反应知识及制定护理措施。经过及时抗过敏，抗感染，去除病因，保护创面，预防继发感染治疗，同时做好消毒隔离，皮肤护理，心理护理。使患儿积极配合医疗护理，及时控制了病情发展。
参考文献
[1]吴志华.现代皮肤病学[M].广州，广东人民出版社，2000,184-199.
[2]薛彦涛，赵子粼，罗霞.1例重症多形性红斑型药疹的护理.[J].当代护士(专科版)，2011,8：133-139