南京中医药大学附属镇江市中医院肿瘤科江苏南京210000
【摘要】双膦酸盐相关性颌骨坏死是一种少见的、和双膦酸盐类药物应用相关的颌骨病变。总结一例乳腺癌骨转移患者使用唑来膦酸期间拔牙致BONJ的护理经验。护理要点包括：双氧水含漱指导、金银花溶液口腔护理、延续性的居家护理监控
【关键词】颌骨坏死；口腔护理；双氧水含漱；延续护理
一、个案介绍
1、患者的一般信息
姓名：马××性别：女年龄：69岁诊断：左乳腺癌术后化疗后骨转移住院号：158133
2、病史：
因“左乳癌术后7年，全身骨痛3年，牙龈反复化脓性感染10月余”入院。2009年因发现左乳腺肿块在全麻下行左乳癌改良根治术，术中肿块大小约2.2*1.5*2cm，术后病理示：左乳浸润性导管癌，腋下淋巴结3/11见转移灶，免疫组化：ER＋，PR－，CerB-2（-）。术后给予FEC方案化疗1月，化疗过程顺利，随后放疗50GY/25FX，放疗后予来曲唑内分泌治疗。2013年无明显诱因出现全身多处疼痛并进行性加重，2014年6月行ECT示“多发性骨转移”给予紫杉醇+卡培他滨化疗4周期。2014年9月病情稳定予他莫昔芬内分泌治疗唑来膦酸抗骨转移治疗，2014年9月至2016年6月应用唑来膦酸治疗每28天一次每次4mg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，共应用22次。2016年6月因行左下后牙拔牙，未告知口腔科医生使用唑来膦酸治疗且拔牙部位一直不能痊愈，反复流脓，多方治疗无效。X线显示：下颌骨坏死。2017年4月11日由门诊拟“左乳腺癌术后放疗后广泛转移，牙龈化脓性感染”收治入院。患者神清，精神差，口腔下颌部牙龈缺损、红肿，骨质破坏，有脓液，腥臭味，疼痛，乏力，食纳欠佳，大便未解，小便正常，夜寐欠安。
3、体格检查：T：37.8。C，P：70次/分，BP：120/70mmhg，身高：158cm，体重：46kg。患者神志清楚，精神差，营养差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及紫癜，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口腔下颌部牙龈缺损，骨质破坏，流涎不止，有脓液，腥臭味，压之疼痛、左面部肿大。左胸壁见一手术疤痕，左乳缺如。
4、治疗经过：
患者入院后完善相关检查，给予积极保肝、护胃、止痛、纠正贫血、调节免疫治疗。患者口内卫生条件差，左下后牙牙根溃烂，有脓液伴腥臭味，细菌培养显示厌氧菌感染，每日予双氧水含漱清洗口腔脓液、分泌物；金银花泡水每日两次口腔护理，保持口唇湿润、清除口腔异味。患者两周后逐渐好转出院，出院后继续随访，拔牙处无化脓感染，流涎症状改善，口腔清洁无异味，无不适。
5、护理评估
口腔情况：患者左面部肿大，影响进食；口腔内脓液、分泌物较多，细菌为厌氧菌感染、色微黄、量约20ml；进入房间能闻到明显的腥臭味，患者流涎不止，自行佩戴口罩。
张口困难情况：III级（进软食困难，门齿距0.5-1.0cm）。
饮食情况：进食量减少，每日进食少许流质，肠外营养支持。
营养状况：拔牙前体重65kg，近4个月体重丢失>5%，BMI：18.4kg/m2，血红蛋白50g/L、红细胞1.66*1012/L、白蛋白30.6g/L，总蛋白58.3g/L
疼痛评分（NRS）：4分，牙龈红肿，压痛，刺痛，日间活动时疼痛明显，安静平卧时呈阵发性疼痛，夜间睡眠4-5小时。
跌倒评分：5分（中危）
自理能力评分：65分（中度依赖）
发热：患者入院以来T：37.8℃，C-反应蛋白：84.77mg/L，白细胞：11.35*109/L
置管情况：4-12日行右颈内CVC置管，长度12cm，穿刺点无渗血、渗液；
认知情况：患者学历为小学文化，对疾病知识缺乏，未认识到疾病危险程度
心理情况：患者口腔炎症迁延不愈，失去治疗信心；缺乏家庭支持，经常说“还不如死了算了”。SAS：58分，轻度焦虑、SDS：46分。
6、护理计划
6.1感染：与长期牙龈化脓性感染，迁延不愈有关（2017-04-11）
护理目标：住院期间感染得到有效治疗和护理
措施：①环境：调节病室温度22-24℃，每日选择3-4次，每次30分钟开窗通风。②休息：安置患者舒适体位，避免患侧卧位。③舒适：患者体温升高，予温水擦浴，保持皮肤清洁，避免使用碱性皂液清洗皮肤，剪短指甲，避免搔抓，轻拍皮肤以止痒。选择宽松纯棉衣服，避免穿紧身衣裤。④病情观察：每日三次测量体温，定期测化验指标。
6.2舒适的改变：疼痛与牙龈感染疼痛有关（2017-04-11）
护理目标：有效控制疼痛，NRS评分<3分
护理措施：①指导患者正确评估疼痛，讲述疼痛发生的时间、性质、开始时间及持续时间、伴随症状。②阿片类药物看服到口，讲解药物副作用，解答药物服用误区，消除顾虑。③疼痛非药物疗法：心理支持，多予陪伴，运用共情，与患者回忆过往一些美好的事情，选择患者喜欢的音乐以转移其注意力。
评价：患者NRS评分2分（2017-04-16）
6.3营养失调低于机体需要量（2017-04-11）
护理目标：住院期间能满足机体需要量。
护理措施：①选择高蛋白、高膳食纤维饮食。②根据中医辩证施膳：食用新鲜蔬菜水果汁、百合汤，忌辛温香燥，耗津伤液之品。
评价：患者两周内血红蛋白、白蛋白指标正常，营养状况改善（2017-04-22）
6.4焦虑与牙龈长期不愈有关，SAS评分58分（2017-04-11）
护理目标：患者SAS评分<50分
护理措施：①讲解疾病知识，树立战胜疾病的信心②取得家属联系，给予情感支持。
6.5自我形象紊乱与牙龈肿痛流涎不止、口腔异味有关（2017-04-11）
护理目标：口腔环境清洁
措施：①每日口腔清洁，外出指导患者戴口罩。②睡眠时勿压迫患侧。③床单污染及时予以更换，保持床单元干洁。
评价：患者流涎停止，异味消失，自我形象得到改善，感觉好转（2017-04-21）
6.6潜在并发症：跌倒、坠床的风险（2017-04-12）
目标：患者及家属掌握预防跌倒/坠床的知识。
措施：①纳入跌倒/坠床风险高危人群，随时进行风险评估。②讲解预防跌倒/坠床的重要意义，告知患者积极配合。
评价：患者住院期间未发生跌倒/坠床事件（2017-04-25）
6.7知识缺乏：缺乏疾病相关知识（2017-04-12）
目标：患者了解疾病相关知识，掌握双氧水含漱的方法。
措施：①讲解颌骨坏死的危害，使用唑来膦酸药物知识、副作用。②告知患者双氧水每日含漱时间、方法、剂量，每日护士宣教。③做好出院前宣教准备。
评价：患者了解疾病相关知识，能复述双氧水含漱的方法（2017-04-24）
7、护理结局
患者口腔情况好转：口腔脓液<5ml/天，异味消失，流涎停止。门齿距2.0cm
饮食情况：能进食软食，一日三餐规律。
营养状况：体重：50kg、BMI：20.0kg/m2、血红蛋白100g/L、红细胞
3.5*1012/L、白蛋白35g/L，总蛋白67g/L
疼痛评分：2分，日间活动无影响，夜间睡眠6-7小时。
感染情况：感染控制，炎症消退。C-反应蛋白：8.0mg/L，白细胞：9.0*109/L
心理情况：SAS：48分，能与病室病友聊天、偶尔听音乐。
二、护理重点及难点
（本病案中反映的专科护理问题、进行的专科护理处置以及效果评价、循证护理及指南的应用、护理安全及应急处理等）
（一）护理重点：控制牙龈感染，保持口腔清洁，改善形象，帮助患者树立战胜疾病信心。
原因：①患者因为蛀牙至口腔科拔牙未告知医生唑来膦酸用药史，导致颌骨坏死。（因为双膦酸盐类药物在抑制破骨细胞介导的骨吸收的同时，也阻止了骨代谢的正常进行，以致颌骨不能修复机械咬合力或创伤引起的微损伤最终导致骨坏死[1]）。②患者口腔感染、肿痛、流涎、卫生条件差，严重影响患者生活质量。③由于感染迁延不愈，患者身体状况较差，身体负荷较重，加重病情，患者失去信心。
1控制感染、抑制口腔分泌物：采用局部双氧水及生理盐水含漱[2]，患者细菌培养为厌氧菌感染，化脓、分泌物多、进门明显闻到腥臭味，这些症状给患者带来了严重的生活影响。而双氧水针对厌氧菌感染、控制口臭、抑制细菌滋生具有良好的功效。
2清除异味，清热解毒，抑制细菌滋生：使用金银花泡水口腔护理，金银花其性甘寒、气芳香，在中医药学中多作为宣散风热、清热解毒等配方[4]。因其具有抗病原微生物、抑制和杀菌、抗炎解毒作用，最重要的是对于患者口腔处的皮肤无刺激、损伤小的优点更加适用于该患者。
3减轻患者心理压力，帮助患者尽早回归社会：患者流涎，严重影响其自身形象、社交功能，心理状态。提供有效的方法护理口腔，清除异味；鼓励患者说出自己的感受和担忧；细心聆听，不作判断，用心去感受。加强同病室病友间的宣教，加强沟通，避免歧视嘲笑。
（二）护理难点：后续颞颌关节功能锻炼，延续性的居家护理监控，家庭支持系统建立。
原因分析：出院时患者症状未完全控制，需要长期的治疗过程，防止复发。因此患者仍需要延续性的居家护理及颞颌关节的功能锻炼。且患者年纪大，文化程度低，缺乏家庭支持。
1颞颌关节功能锻炼操：患者门齿距2.0cm，防止张口困难度进展，有效的功能锻炼十分必要。方法：（1）颞颌关节慢节奏运动：张口小—中—大各3s为1次，每次间歇5s，10次为1组，共5组；（2）颞颌关节快节奏运动：张口小—中—大各1s为1次，每次间歇5s，10次为1组，共5组；（3）咀嚼肌群运动：在颞颌关节运动每组间加吸气鼓腮，然后快速吐气，发出“P”的爆破声动作1次，共10次。
2延续性的居家护理监控：①患者口腔状况缓解，出院后仍需继续双氧水含漱，制作相应的出院宣教单，（内容为双氧水含漱的方法、时间、量）反复讲解，要求患者能掌握并正确复述。②电话随访：前3个月1周一次，随后每2周一次，随访6个月。将患者列入科室居家护理家访对象。
3帮助患者建立家庭支持系统：①取得家属联系：患者住院期间家人鲜少陪伴，患者自暴自弃。取得家属信息与其联系，动之以情，晓之以理，希望家属予以陪伴、关怀，督促并协助患者完成居家的自我护理。
（三）经验与教训（本案例对临床工作的启迪或教训，护理人员在本案例中的收获）
1：预见性的护理措施①应用双麟酸盐药物过程中，应注意口腔卫生。②每日常规bid口腔护理，饭后漱口，保持口腔清洁卫生。③临床长期应用二膦酸盐类药物，尤其长期大剂量静脉注射二膦酸盐，可导致二膦酸盐相关颌骨骨坏死。患者一旦出现颌骨坏死症状，持续时间长，影响开口度、咀嚼及面型，导致患者生活质量严重下降［5］，所以临床上应引起重视。
2唑来膦酸用药知识宣教：①该类患者应在患者使用药物前常规进行口腔检查，对于有病灶牙齿的及早拔除。②使用唑来膦酸药物前，一定要详细询问病史、做好评估，在使用双膦酸盐治疗时，必须认真分析风险—效益的关系，向病人解释这种治疗的利弊。③一旦发生双膦酸盐药物颌骨坏死，应首先选择保守治疗［6］，以控制感染、清除分泌物、控制流涎，减轻症状。重视出院后居家护理、功能锻炼，帮助患者尽早回归社会。
3定期随访：治疗结束后患者出院时要告知患者定期随访［7］，防止药物不良反应的发生。
参考文献：
[1]翟蕾，王建伟，双膦酸盐与下颌骨坏死病例分析.世界最新医学信息文摘[J]2015，15（42）20-21.
[2]盛璐，文建民，童昕，双膦酸盐相关性颌骨坏死1例报道及文献复习[J].广东牙病防治，2013，21（12）：600-601.
[3]李辰或，郑贵成，陈琴男，三种不同漱口液对牙龈炎患者牙周指数的影响[J].中国微生态学杂志，2015，27（6）：685-686.
[4]陈继明，洪超群，金银花药理作用[J].分析亚太传统医药，2015，5（11）：43-44.
[5]郭玉兴，王佃灿，安金刚，等.二膦酸盐颌骨骨髓炎24例临床特点分析[J].中华口腔医学杂志，2014，49（9）：517-520.
[6]翟蕾，王建伟，双膦酸盐与下领骨坏死病例分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（42）：20-21.
[7]黄如冰，吴晓，林俞娟，双膦酸盐相关性颌骨坏死12例临床分析［J/CD］，中华口腔医学研究杂志，2014，6（4）：353-35