李怡新
广东省医学院附属中山市陈星海医院广东510000
【关键词】敌敌畏;胆碱酯酶;解磷液;阿托品
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0445-01
患者女性。33岁，因家庭纠纷在家喝敌敌畏（DDVP）470mL。20min后送入我科，入院时病人已意识丧失。呼吸不规则。双瞳散大致6mm。光反应消失，双肺肺水肿，心音听不清。纸片法测定胆硷脂酶活性为0。立即给予复方解磷注射液（简称解磷液，下同）2支肌注，氯磷定600mg肌注，阿托品10mg静推。同时进行插胃管洗胃，洗胃液达12000mL，胃液清亮后保留胃管。2h后再注射解磷液1支、氯磷定600mg。并于3、4、5h肌注解磷液各一支，其间加一支氯磷定600mg。于入院后3j进行手术剖腹清洗毒剂，在术中见12指肠，回肠共1m长的肠管肿胀，1m以远肠管正常。分别在胃和肠管上切一小口插管冲洗。术后留一引流管及胃造瘘管，一次/1h抽吸胃液。入院6h时病人呼吸不规则。双肺满布罗音，给予注射阿托品2mg。病人症状缓解。后以小剂量阿托品维持，致胆硷脂酶多次测定为60%以上才停药。
总共用药：解磷液6支；氯磷定3支；阿托品150mg。
讨论：本例为口服DDVP极重度中毒患者。敌敌畏是高毒类有机磷毒剂，极重度中毒患者血中毒液剂浓度高，持续时间长，有的可持续41h之久，.DDVP对胆硷脂酶的抑制必须有残余毒剂持续存在。一旦无残余毒剂，中毒酶可迅速自动活化，DDVP中毒酶老化较快，老化半衰期41h，10h左右80%的酶老化。与其他有机磷毒剂不同，DDVP中毒酶老化与毒剂持续呈线性关系［1］。肟类重活化剂与中毒酶的有机磷毒物络合物结合而使中毒酶重新活化，恢复其正常功能［2］。而肟类活化剂在体内消除较快，半衰期为62~126min。既使给一次较大剂量，有效期也不过2~3h。一旦药物排泄，来自胃肠道反复吸收的DDVP可对胆硷脂酶再抑制，加重中毒。维持有效的肟类重活化剂浓度，可避免体内持续存在的毒剂对胆硷脂酶的再抑制［3］。以往抢救这类病人只注重抗胆硷药物阿托品的使用，而忽视肟类重活化剂的量和重复给药的问题。有的还担心剂量过大抑制胆硷脂酶活性［4］。认为只要“阿托品化”就能解救有机磷中毒。然而对极重度中毒的病人，血DDVP持续时间一般都超过胆硷脂酶80%以上发生老化所需时间。一旦胆硷脂酶老化，救治就不可逆。再多量的阿托品也不能避免死亡［5］。业已证明：治疗剂量的肟类重活化剂距轻度抑制胆硷脂酶活性的量相差较大。为安全剂量［6］。象该例病人一次喝入DDVP470mL仅用155mg阿托品是不可能救过来的。我们成功的体会是：清除毒剂早、彻底。重要的是肟类重活化剂用得早、足量、反复给药。因解磷液即有重活化胆硷脂酶作用又兼有中枢性和周围性抗胆硷作用。在足量复能剂下阿托品的量只需小剂量即可。
参考文献
［1］［3］、［5］张秀国等.口服DDVP中毒病人血药浓度测定及其临床意义［J］.实用内科杂志,1986,6（1）：33
［2］有机磷毒物急性中毒的机理与救治［C］.中国人民解放军军事医学科学院毒物研究所.
［4］刘沛泽.急性DDVP中毒对胆奏脂酶复活剂的治疗价值［J］.实用内科杂志，1986,6（1）.209
作者简介：李怡新（19574-），男，广东省医学院附属中山市陈星海医院,神经内科主任医师。