李霞田颖
四川省资阳市雁江区资溪社区卫生服务中心641300
【摘要】
目的：探讨全科医生在社区高血压管理中的作用。方法：通过对社区内高血压患者的病情进行统计分析，采用全科医生责任制的方法进行健康管理。结果：增加全科医生健康管理后，患者的自我健康管理能力提高，可按医嘱服药，定期测量血压，同时高血压症状得到改善。结论：通过全科医生参与的社区高血压患者健康管理，提高了患者对高血压病的认识，缓解了患者的症状，具有一定效果，值得推广使用。
关键词：健康管理；全科医生；高血压；社区
高血压病已成为威胁我国人民健康的主要疾病[1]。患者以中老人为主，伴发心脑血管疾病。如何预防治疗高血压病是降低心脑血管疾病患者病死率的关键因素[2]。由于高血压病患者分布广，基数大，普通的宣教和血压监测工作很难使患者受到完善健康管理，因此难以达到综合防治的要求[3]。因此，本研究在2014年1月-2015年1月在社区中推广全科医生责任制为主的健康管理模式，取得了较好的应用效果，现介绍如下：
1.1资料与方法
在2014年1月-2015年1月选择吉林省长春市某社区内已确诊的高血压患者500例，其中男性患者280例，女性患者220例，患者年龄为31-79岁，平均年龄51.22岁。
1.2诊断、纳入和排除标准
诊断标准：参考2012年中国高血压病诊断标准[4]。
纳入标准：（1）符合高血压病诊断标准；（2）高中及高中以上文化程度；（3）自愿参与健康管理治疗。
排除标准：（1）长期卧床，无行为能力患者；（2）精神病患者；（3）患者及患者家属不愿参与健康管理治疗。
1.3方法
全科医生对研究入选的高血压患者按个人资料进行分类，首先建立个人健康档案，档案包括患者姓名、性别、住址、职业、文化程度和基础疾病。了解患者“三高”情况，同时对患者的生活质量和习惯进行统计。开展医疗知识培训，使患者了解高血压、高血糖、高血脂对健康的危害，同时告知患者不按时服用药物、暴饮暴食、过量饮酒和吸烟的危害。根据患者的病情并依据《中国高血压防治指南》[5]制定治疗方案，做到个性化的降压药服用计划。根据患者血压变化情况适度调节治疗方案。
1.4评价指标
监督与评价指标主要包括以下几点，（1）血压控制情况评估：统计进行健康管理后患者血压值；（2）规律生活习惯评估：统计实行健康管理前后患者的饮食、饮酒、吸烟和运动情况；（3）健康管理情况评估：对遵守医嘱治疗的患者监测血糖和血脂情况。
1.5统计学方法
2.结果
2.1健康管理前后各项指标变化比较
经过为期1年的健康管理，收缩压、舒张压、高血糖、高血脂、盐超标、酒超标、烟超标和无运动习惯均较管理前发生显著改善（p<0.05），详细数据见表1。
3.结论
我国高血压病发病率高，并发症多样，具有较高的致死率和致残率，因此越来越得到人民的重视[6]。早期的社区高血压患者健康管理是根据患者病况进行分类指定随访计划，按照随访周期进行健康监督管理的。但是高血压病是一种慢性病，具有持续时间长、病情复杂多变、患者分布范围广的问题，需要根据患者病情的进展随时调整治疗方案。由于高血压病与患者的生活习惯密切相关，因此必须进入到患者的生活中，帮助患者调整自身习惯上的错误，帮助患者减少患病风险，使用正确的生活习惯进行生活[7]。因此，常规的高血压患者随访制健康管理存在许多漏洞，无法结合患者病情做到正确的调整，甚至有可能因为随访不及时，反而加重了病情的进展。
全科医生社区内健康管理已成为西方国家的主要方案，得到了医学界的认可。因此全科医生结合自身工作特点，可以在高血压病的管理过程中发挥重要作用。这需要全科医生不断提高自身能力，要熟练掌握降压药物的使用方法和用药禁忌，明确高血压患者的各项危险因素，同时具有宣传普及疾病相关知识的能力。在本研究中，责任制全科医生对患者进行全方位的指导，采用以药物治疗为主，通过宣传疾病知识、正确的服药方法、合理的生活方式，同时倡导在治疗过程中结合运动康复，达到了明显疗效。经过为期1年的健康管理，社区内高血压患者的各项指标，收缩压（161.13±15.33mmHg降为139.11±4.32mmHg）、舒张压（95.66±11.32mmHg降为80.12±2.56mmHg）、高血糖病例（361例降为31例）、高血脂病例（401例降为51例）、盐超标病例（455例降为11例）、酒超标病例（192例降为3例）、烟超标（163例降为12例）和无运动习惯病例（480例降为41例）均较管理前发生显著改善（p<0.05）。
综上所述，我们认为全科医学责任制在社区高血压患者的健康管理扮演重要角色，具有一定临床应用意义，值得大力推广。
参考文献
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[3]李红,李卫敏.全科医生团队服务对控制高血压病人效果观察[J].中外女性健康研究,2015,(3):192-192.
[4]沈菲,吴学智,白元等.社区高血压管理模式对高血压病患者并发脑卒中的影响[J].中国全科医学,2011,14(34):3956-3958.
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[6]金玉杰.社区全科医生在高血压病的综合防治措施中的作用[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2015,15(22):72-73.
[7]杜兆辉,梁颖.全科医生签约服务在社区原发性高血压患者管理中的作用[J].中华全科医师杂志,2013,12(10):844-846.