宋殿权杨雪吴颖(沈阳市胸科医院110044)
【关键词】结核性脑膜炎腰大池持续引流
【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0099-02
近年来,全球结核病的发病率明显上升,我国有结核菌感染者近5亿,每年新发结核病130万[1]。结核性脑膜炎（结脑）是最严重的肺外结核病，病死率9.8%-33.3%，神经系统长期并发症达15.4——60.6%[2]。目前结脑治疗方法单一，单纯的抗结核、激素、降颅压及腰穿为治疗佳能的常规方法，但并发症、后遗症的发生率较高，病死率为12%-15%[3]。故临床急需一种更好、更确切治疗方法。2009年2月至2011年2月，我院采用持续腰大池引流治疗10例结脑患者，取得了一定疗效。报告如下。
一、一般资料
本组10例中男性6例，女性4例，年龄15岁-52岁，平均28岁，既往有肺结核病史2例占20%，胸膜炎病史2例，占20%。临床表现：入院时有发热8例，盗汗5例，明显消瘦3例，头痛8例，呕吐5例，意识障碍2例，抽搐1例，颈强直8例，克氏征阳性7例，布氏征阳性7例，有颅神经受损征2例。实验室检查（1）脑脊液检查：10例入院后均行脑脊液检查，采用腰池穿刺，记录压力、外观、白细胞计数及蛋白、糖、氯化物定量测定。10例中压力300mmH2O以上7例，占70%；脑脊液外观淡黄透明7例，无色透明3例，白细胞数均高于正常，糖和氯化物均低于正常，蛋白增高，蛋白在0.8g/l-2.0g/l之间7例，2.0g/l以上为3例。（2）病原学检查：脑脊液沉渣或薄膜涂片找结核杆菌阳性1例，结核菌培养阳性2例。（3）其他辅助检查：血常规提示轻度贫血3例，中度贫血1例，血沉＞50mm/小时5例，结核抗体阳性3例，10例均行头颅CT或MRI检查，有脑积水1例，脑梗塞1例，脑结核瘤3例。10例胸部CT检查示浸润性肺结核3例，粟粒性肺结核2例，胸膜炎、胸腔积液2例，全部行PPD检查，强阳性3例，阳性3例，阴性4例。10例均符合中华医学会结核病学分会制定临床诊疗指南结核病分册标准诊断为结核性脑膜炎。治疗：在标准化疗方案HRZE（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的基础上行持续腰大池引流及鞘内注药（地塞米松2mg+INH0.1克1次/日），同时配合激素、营养神经对症支持等治疗。采用美敦力公司的腰大池引流管，持续引流1周-2周，每日引流量在150ml-300ml以内。拔管指征：腰大池引流液澄清，脑脊液化验恢复正常。疗效标准：（1）显效：症状消失，无后遗症；（2）有效：部分症状消失，留有神经系统后遗症；（3）无效：症状无改善，病情加重，甚至死亡。结果：10例中仅有1例留有颅神经受损后遗症，一例因脑梗塞留有肢体瘫痪，余8例完全康复。
二、结果
10例中留有颅神经受损后遗症，1例因脑梗塞留有肢体瘫痪，余8例完全康复。无死亡病例。
三、讨论
结核性脑膜炎是严重的肺外结核病，由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，引起软脑膜广泛性炎症，大量炎性渗出液积聚于蛛网膜下腔。随着病情迁延，脑膜增厚、粘连、压迫脑神经，由于炎性渗出物的阻塞，使脑脊液的循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张，形成脑积水。血管发生炎症反应，形成炎症栓子而致脑梗塞。大量纤维渗出物，可形成结核结节、结核瘤。出现颅内压升高症状，脑膜刺激症、颅神经麻痹、脑脊液改变，它们是致死、致残的主要原因，故尽早清除蛛网膜下腔的炎症渗出物是治疗和预后的关键。目前治疗方法主要是内科抗结核治疗和腰穿及鞘内注药等支持治疗，但并发症、后遗症的发生率较高，病死率为12%-15%。持续腰大池引流在神经外科中已得到广泛应用[4]。近年来，在结脑的治疗中采用腰大池置管引流联合鞘内注药取得了满意的疗效。此操作的开展为减少结核性脑膜炎的并发症及降低病死率展示了很好的应用前景。我们认为传统的疗法由于疗程长，不能将炎性脑脊液很快清除，故易导致各种并发症和后遗症的发生。我们采用腰大池持续引流脑脊液的方法，能尽早清除蛛网膜下腔的炎性渗出物，减少颅底的粘连，减少并发症和后遗症的发生，降低病死率。本组仅有两例留有并发症，其原因可能是就诊时间较晚。腰大池置管持续引流相对于传统的腰穿注药的优点在于：（1）创伤小，损伤轻微，方法简便避免了频繁的腰穿。（2）可持续将不正常的脑脊液引流到体外，可减少蛛网膜颗粒被堵塞、蛛网膜下腔粘连和脑水肿反应。（3）可缓慢降低颅内压，刺激脑脊液的分泌，使新分泌的脑脊液起良好的稀释和冲洗作用，改善头痛、颈强等临床症状，减少脑积水等并发症。（4）可廓清脑脊液，降低脑脊液中细胞数和蛋白质含量，促进脑脊液循环。（5）引流后患者可停用脱水剂，避免引起肾功能损害及水电解质紊乱，避免反复穿刺放液过快，释放脑脊液过快可致瞬间颅内压梯度改变引起的并发症。（6）可动态观察脑脊液的变化，随时进行脑脊液的常规及生化检查，有效地排除感染的脑脊液，同时方便鞘内给药，减少因反复腰穿导致的损伤和痛苦，也可省去多次腰穿时间，从而避免因每次腰穿仅能放少量感染的脑脊液的弊端，改善预后，缩短治疗时间，减少患者住院费用，提高治愈率和有效率。其不足在于长期置管增加颅内感染的发生率，意识状态不清或躁动的患者易脱管等，有待于临床进一步研究。
参考文献
[1]严碧涯．结核病学[M]．北京：北京出版社．2003：124.
[2]邓远，谢学磊，许俊.结核性脑膜炎．53例临床分析[J]．临床肺科杂志2006．11(3)：306.
[3]陈敏章，邵丙扬．中华内科学．第一版,北京：人民卫生出版社．1999年10月3959—3961.
[4]李困平，黄思庆，惠旭辉等．289例持续腰大池引流在神经外科应用的临床总结[J]．华西医学2000．15（1）：53-54