刘政松
南京市爱康国宾体检中心江苏南京21000
【摘要】目的:探讨腹部超声结合阴道超声对提高异位妊娠诊断准确性的意义。方法:对门诊疑为宫外孕的49例患者进行腹部超声检查,对误诊、漏诊和声像图显示不满意者结合阴道超声检查。结果:腹部超声确诊32例,占65.3%；误诊6例,占12.2%；漏诊1例,占2.0%；显示不满意10例,占20.4%。结合阴道超声对误诊、漏诊和腹部超声显示不满意者确诊15例,占88.2%,整个准确率由原来的65.3%提高到95.9%。结论:腹部超声对异位妊娠诊断的准确性相对较低,而结合阴道超声可极大地提高诊断的准确率。
【关键词】腹部超声阴道超声异位妊娠
异位妊娠(宫外孕)是妇产科最常见的急腹症之一,严重威胁着患者的生命。近年来宫外孕的发病有所增加,因此超声的准确诊断显得极为重要。
1资料与方法
1.1一般资料对我院（2010年至2014年）门诊疑为宫外孕的49例患者进行腹部超声检查,对误诊、漏诊和显示不满意者结合阴道超声检查。其中39例有明确停经史、尿HCG(+)、腹痛或阴道不规则出血,年龄17～45岁,停经天数36～51天；6例病史不祥,4例为月经中后期。
1.2方法患者适度充盈膀胱后进行腹部超声检查,对可疑者排尿后结合阴道超声检查。
2结果
腹部超声确诊32例,占65.3%。胎囊型4例(2例为输卵管峡部妊娠,1例为输卵管壶腹部妊娠,1例为宫颈妊娠)；包块型21例(13例为混合性,8例为低回声)；漂浮型5例(2例膈下、肝肾、脾肾间歇均可见液性暗区)；宫内假孕囊5例(2例确诊,3例误诊为宫内早孕孕囊)。腹部超声误诊6例,占12.2%。1例诊断为右侧输卵管妊娠(胎囊型),结合阴道超声诊断为右侧宫角妊娠；2例诊断为附件区包块(宫外孕),结合阴道超声诊断为增大的卵巢回声；3例宫内假孕囊误诊为宫内早孕孕囊。腹部超声漏诊1例,占2.0%。因疏忽大意腹部超声只诊断出宫内妊娠,1天后患者剧烈腹痛,经阴道超声诊断为宫内宫外同时妊娠。
腹部超声声像图显示不满意者10例,占20.4%。结合病史、阴道超声和盆腔积液确诊8例,其中混合性和低回声包块5例(2例见明确孕囊回声,孕囊内可见少许胎芽或胎心管闪动；2例病史不详只作提示性诊断)。2例为黄体破裂；1例宫内假孕囊伴右侧输卵管妊娠。
3结论
异位妊娠是孕卵异位着床于宫腔外所致,按其着床部位分为输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠,其声像图随着着床部位、有无流产破裂及出血多少、发病时间长短的不同而异,常见的类型有胎囊型、包块型、漂浮型。据报道,目前异位妊娠的发生率自20世纪70年代以来呈逐年上升趋势,近年国内外统计显示异位妊娠与正常妊娠之比为1∶300～1∶500,国内为1∶167～1∶56,以输卵管妊娠最常见(占95%～98%),其中输卵管壶腹部妊娠占60%～70%。异位妊娠时由于孕卵缺乏完整蜕膜,直接植入管壁肌层,破坏微血管,破裂时往往引起大出血,如不及时诊断和积极治疗,可危及患者生命。因此超声能否快速、及时、准确地做出诊断,对于临床采取积极有效的治疗措施,挽救患者生命具有重要的意义。
在超声检查中,对有明确停经史、腹痛、阴道不规则流血3大症状的典型异位妊娠患者,当β-HCG(+)、腹部超声发现宫腔内无孕囊回声,而盆腔有包块回声,不管包块的声像图是否典型,一般的超声医生均能首先想到宫外孕,从而做出肯定性或排除性的诊断。但对于那些无明确停经史、停经史不详、月经紊乱或病人有意隐瞒病史者,常规的腹部超声常因探头分辨率低、患者膀胱充盈不佳、肠气干扰、肥胖等因素的制约,造成对包块显示不清,尤其是宫内伴有假孕囊时,腹部超声对宫内假孕囊的环状回声显示不甚清晰,加之超声医生的疏忽大意,就更容易造成对宫外孕的误诊、漏诊。异位妊娠时子宫内膜也呈蜕膜样变化,造成宫内膜回声稍增多或回声紊乱,有时宫腔内无回声结构,往往会误诊为宫内妊娠,据报道其发生机会可高达10%～12%。本文49例中腹部超声显示不满意10例,占20.4%；误诊6例,占12.2%,其中宫内假孕囊误诊3例,占6.1%；漏诊1例,占2.0%。
阴道超声因探头的分辨率高,探头直接置于阴道内,盆腔内器官处于声束的近场区,同时阴道超声不受膀胱充盈不佳、肠气干扰及肥胖等因素的限制,只要在检查中做到认真细致询问病史,结合对包块的形态、大小、与周围组织的边界、内部回声、囊壁是否有“双环征”、囊内有无胎芽及胎心管闪动、盆腔积液等综合因素的分析,就可极大地弥补腹部超声在诊断宫外孕中的不足。本文腹部超声1例误诊为右侧输卵管妊娠,结合阴道超声诊断为右侧宫角妊娠(手术后病理证实)；2例腹部超声诊断为附件区包块,询问病史患者无明确停经史,无腹痛及阴道不规则流血,结合阴道超声检查,根据内部回声最后诊断为增大的卵巢回声；3例宫内假孕囊误诊为宫内早孕,患者药流或人流未见蜕膜样组织流出,有的患者在药流或人流后出现剧烈腹痛,后经阴道超声检查确诊为宫外孕伴宫内假孕囊。对10例腹部超声显示不满意者,嘱其排尿后行阴道超声检查,结果显示附件区包块中5例为宫外孕,2例结合病史为黄体破裂,1例为宫内假孕囊伴宫外妊娠。对误诊、漏诊和腹部超声显示不满意者结合阴道超声检查确诊15例,占88.2%；整个诊断准确率由原来的65.3%提高到95.9%。由此可见,腹部超声在妇产科急腹症尤其是宫外孕的诊断上较阴道超声有较低的诊断准确率,二者结合检查诊断准确率显著提高。
虽然阴道超声对包块内部回声结构的显示比腹部超声清晰,在宫外孕和其他疑似宫外孕的诊断和鉴别诊断上较腹部超声具有很大的优越性,但阴道超声受扫查角度的限制,对一些较大的包块往往难显其全貌,此时也需要结合腹部超声检查。总之,在妇产科急腹症的超声诊断中,只有灵活运用腹部超声和阴道超声,将二者有机地结合起来,才能极大地提高诊断的准确性。同时在检查过程中还应具有严谨的科学态度,对似是而非的声像图一定要进行腹部超声和阴道超声联合检查,这样才能将宫外孕的误诊率和漏诊率降到最低。
参考文献
1杨太珠主编.实用妇产科超声诊断图解〔M〕.北京:化学工业出版社,2006:128
2周力学,刘颖琳主编.妇产科超声监测〔M〕.广州:中山大学出版社,2006:133
3周永昌,郭万学主编.超声医学〔M〕.第4版,北京:科学技术文献出版社,2002:1395