崔恒官沈卫星（复旦大学附属中山医院青浦分院普外科上海201700）
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管电热损伤致延迟性胆漏的特点、原因、处理对策。方法回顾分析我院2002年至2011年间发生的4例LC胆管热损伤致延迟性胆漏的临床资料并结合文献复习。结果所有胆管热损伤致延迟性胆漏的病例，均予以全麻下行剖腹探查术，肝总管管壁破损3例，胆总管上段管壁破损1例。3例行胆总管管壁清创修补+T型管引流术，1例行胆肠吻合术。所以病例均留置腹腔引流管。所有病例术后恢复可，无胆漏、胆管狭窄等并发症。结论合理的术式、正确细致的操作、有效的预防措施，是预防电热损伤致延迟性胆漏胆管损伤的关键。一旦确诊应根据患者术中所见损伤的部位、程度、范围及时间来选择手术的方式。
【关键词】腹腔镜胆囊切除胆管电热损伤延迟性胆漏
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0103-02
随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)成为现代胆囊切除的“金标准”，但随着这项技术的广泛应用，胆道损伤、胆瘘等胆管医源性损伤常有发生。单极高频电刀作为目前LC手术中切割和止血的主要手术器械，其在术中对胆管的电热损伤所致的延迟性胆漏也时有报道。此类损伤因术中难以发现，有一定的隐蔽性，常需再次甚至多次手术治疗，严重影响了患者的生活质量。本文回顾分析我院2002年1月至2011年12月间发生的的4例LC胆管热损伤致延迟性胆漏的临床资料并结合文献复习，探讨其特点及对策。
资料与方法
1一般资料
本组病例4例，男1例，女3例，年龄22-64岁，中位年龄为56.2岁。术前经B超诊断为胆囊结石伴急(慢)性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎1例，病史3d～6个月。全部为全麻下LC手术，其中2例为急诊LC，手术顺利，术中查无胆漏。术后最早3d、最迟7d出现突发腹痛，伴有急性局限性腹膜炎。经B超检查发现腹腔有积液，其中1例腹腔引流管有胆汁样引流液，1例经腹腔穿刺抽出胆汁样液体。
2处理方法
胆漏诊断明确后，予以全麻下行剖腹探查术，发现腹腔内含黄色胆汁积液约200～500mL，探查见胆囊管残端组织闭合夹夹闭良好，无渗漏，胆总管约0.8～1.2cm，肝总管管壁破损3例，破损区直径约0.3～0.5cm，胆总管上段管壁破损1例，破损区直径约0.6cm，破损边缘有组织坏死和充血反应区。行胆总管管壁清创修补+T型管引流术3例，另外1例胆总管破损区直径约0.6cm，且周围水肿明显，予以行胆肠吻合术。所以病例均留置腹腔引流管。
3结果
所有病例手术均顺利完成，手术时间在40-75min，平均55min。术后行抗感染保肝禁食等对症处理，于术后第5-8d拔除腹腔引流管，术后第11-14d出院。术后7-9个月拔除T型管。恢复可，无胆漏、胆管狭窄等并发症。所有病例均随访1年以上，未发现再次漏胆、胆道狭窄、等并发症，无死亡。
胆漏是LC手术的最主要的并发症之一，按发生时间分为即发性胆漏和迟发性胆漏两种，迟发性胆漏发一般是指术中未发现，术后72h以后发现的胆漏。LC术中应用高频电刀电凝引起胆管电热损伤是导致延迟性胆漏最主要因素。胆管电热损伤伤口的边缘有组织坏死和充血反应带，不同于单纯切割伤，术中常不易发觉，更具有隐匿性、迟发性反应、损伤部位高等特点，往往术中诊断困难，使病患遭受二次甚至更多的手术创伤。
单极高频电刀因其经济，操作方便，分离、止血效果可靠等优点而广泛应用于各种手术。然而，单极高频电刀的射频电流率约为500000HZ，细胞内离子快速往返运动，产生大量热能，切割时可将将组织加热100℃以上，而电凝的最高温度可达400℃以上，可以让组织立即凝固性坏死[4]。在腹腔镜手术的特定环境下，狭小的体腔、密闭的环境等因素使得局部温度明显升高，从而可能导致电热损伤的出现。在LC手术中因炎症、粘连、变异等原因均会增加胆管损伤的几率。结合我们的体会及文献复习，我们认为遇到如下情况需警惕电热损伤导致的延迟性胆漏的发生：⑴急性炎症水肿、长期慢性致粘连严重、局部出血渗血视野不清导致的Calot三角解剖不清楚，游离可困难；⑵Murizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管较短导致空间不足，游离胆囊管时过于靠近胆(肝)总管或右肝管；⑶肝总管紧密粘连于胆囊颈部或存在肝管变异；⑷游离时通电的电钩脱离腹腔镜视野或长时间通电后的电钩靠近肝胆管区域。另外良好的麻醉、适当的体位、有效的配合也是减少手术并发症的有效方法。在术中，术者应根据具体情况选择电钩的应用，始终保持警惕心，熟识解剖结构，对于胆囊管较短或炎症粘连重、胆囊三角操作空间小时应尽量减少电钩的使用，术中切忌盲目钳夹电凝出血点。在解剖胆囊三角困难时，采用顺逆切结合的方法，明确胆总管及其走向，必要时可以中转开腹手术，保证病患安全。
胆管热损伤延迟性胆漏一旦确诊应保持引流通畅，防止急性胆管炎、肝胆管结石、胆道狭窄等并发症的发生。LC术中高频电切、凝造成的胆管热损伤不同于单纯锐性切割伤，损伤区域周围有组织坏死和充血水肿，实际损伤范围远于缺损区域。故简单的一期修补可能术后再次出现胆漏。所以应根据患者术中所见损伤的部位、程度、范围及时间来选择手术的方式。我们结合实践经验和文献认为：对于创伤范围小，缺损小，周围无明显坏死和水肿或水肿坏死范围小的的病例，可行肝胆管清创修补+T管引流术；对术后时间较长，损伤范围大，明显水肿或周围坏死组织多的病例，可根据情况行胆肠吻合术或分期手术，行近端胆管腹腔引流，再二期行胆管重建术。本文报道的4例病例经上述两种方法处理取得了较好的效果。
总之，在LC过程中，胆管损伤病例应积极预防。合理选择手术方式，正确细致的操作，采取有效预防措施，是预防胆管损伤的关键。一旦确诊应根据患者术中所见损伤的部位、程度、范围及时间来选择手术的方式。
参考文献
[1]张官林,段利军,张胜.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤16例临床分析[J].中国当代医药.2012,17(2):157.
[2]段振雄,李军,苏光健,等.腹腔镜诊治腹腔镜胆囊切除术后胆漏口[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):584.
[3]邹一平，黄辉，王瑞官，等.单极电凝对胆管热损伤组织病理学改变的实验研究[J].中华肝胆外科杂志，2007,13(12):831-833.
[4]周正东,李涛,罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术中电热损伤肝细胞的病理学改变[J].腹腔镜外科杂志.2001,(3):133-135.