罗建辉(解放军第四十二医院泌尿外科四川乐山614100)
【摘要】目的提高肾损伤的保守治疗效果。方法回顾性分析2007年1月至2011年12月收治肾损伤患者中应用经皮穿刺引流治疗的18例的临床资料。结果18例患者均取满意的治疗效果，明显缩短住院时间。结论经皮穿刺引流在肾损伤包膜下或肾周血肿的治疗处理中有显著的作用和明显的优势。
【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）12-0289-01
我院从2007年1月至2011年12月收治肾损伤患者中应用经皮穿刺引流治疗18例，疗效显著，现对其总结分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组18例，男性12例，女性6例；年龄18-61岁，平均32.6岁。损伤部位为左肾8例，右肾10例。损伤原因为高处坠落伤3例，钝性打击伤4例,交通事故伤10例，医源性损伤1例。不同程度并发其它伤共有14例。损伤程度：按照美国创伤外科协会标准[1]：I级9例，II级7例，III级2例。
1.2临床症状：本组有血尿16例,占88.89%,其中肉眼血尿9例,镜下血尿7例；患者有明显伤侧腰痛或叩击痛，有腹膜刺激征2例；另有合并其它部位损伤的相应症状。
1.3诊断及治疗：根据患者受伤史、受伤部位、临床症状体征及尿常规和B超检查即可获得肾损伤的初步诊断；结合CT检查对损伤程度的判断更为精确，一般无需再行IVU检查。本组所选病例均有不同程度肾包膜下血肿或肾周血肿，大小约30-260ml,采用保守治疗：绝对卧床休息2～4周,病情稳定、血尿消失后才可离床活动;监测生命体征变化,应用B超和CT检查严密观察血肿的大小变化和液化情况，观察尿液颜色深浅的变化,定期检测血、尿常规，维持水、电解质平衡，保持足够尿量,必要时输血;应用广谱抗生素预防感染;使用止痛、镇静剂和止血药物。一般伤后10-25天待血肿基本液化，应用经皮肾穿刺套件在腰部B超引导下经皮穿刺至血肿内，通道扩至F16，然后留置一F14-16肾造瘘管为引流管，将液化的血肿引流出，对部分未液化的血块，可经该管注入尿激酶加速其液化，复查B超和CT证实血肿引流基本干净后，拔除引流管。
2结果
本组18例肾损伤患者，均痊愈出院，无感染和继发出血等并发症出现。应用经皮穿刺引流、尿激酶局部注射微创处理肾包膜下或肾周血肿，使住院时间与单纯保守治疗而待血肿自行吸收患者（我院2002.1-2006.12肾损伤的类似病例）相比明显缩短，约10-32天；住院费用也明显减少，约30-50%；患者满意度明显提高。
3讨论
3.1诊断
肾损伤分类为闭合性损伤和开放性损伤，按照美国创伤外科协会标准分为5级[1]：I级：肾挫伤或包膜血肿，无肾实质裂伤；II级:非扩展性包膜性包膜下血肿，肾实质裂伤(1cm,无尿外渗)；III级:肾实质裂伤1cm,无尿外渗；IV级:肾实质裂伤累及集合系统,有尿外渗;V级：肾碎裂、肾蒂血管伤。
凡是有明确的腰部损伤史,均要考虑肾损伤可能。血尿是肾损伤最重要的症状，伤后只要有镜下血尿或肉眼血尿,即可考虑损伤的存在,然后进一步辅助检查了解肾损伤的程度和并发伤。B超检查可了解双肾的情况、损伤范围及程度，具有快捷、方便、简单、无创伤性等优点,一般不受患者的条件限制，可于病床旁进行。因此B超检查应作为肾损伤首选检查方法。CT检查无创,需时较短,准确率近100%[2],尤其能对肾损伤、肾碎裂伤进行分类诊断,可提供明确的肾实质裂伤的程度和范围及尿外渗或肾周血肿的范围,对治疗方案的选择有重要指导价值。
B超和CT检查可监测伤情的变化情况，进行动态观察,为后续治疗提供依据。因此根据检查结果对于肾挫伤出血量过少或需开放手术治疗患者均被排除在本组所选病例之外。
3.2治疗
闭合性肾损伤的治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织,尽量减少并发症,后遗症和切肾率。治疗方案取决于肾损伤的程度及并发伤的情况,关键是准确判断伤情,及时制定有效合理的治疗方案。对轻、中度闭合性肾损伤采取保守治疗多无争议,AASTII级以下及部分III级肾损伤比较公认的治疗是保守治疗[3]。本组均为保守治疗成功的病例。
保守治疗主要是绝对卧床休息，止血和抗炎防感染等措施，对于肾包膜下和肾周较大血肿多待自行吸收或少数开放手术引流，而其所需时间往往较长，且巨大的肾包膜下血肿对肾实质的压迫可影响肾功能恢复,并发肾性高血压,若血肿中混有外渗的尿液,则易继发感染[4-6]。我院应用经皮穿刺引流和尿激酶局部注射微创治疗有肾包膜下或肾周血肿肾损伤患者18例,疗效十分满意；可用于B超或CT检查显示血肿较多、估计短时间内难以完全吸收,年龄较大、不能耐受手术,及孤肾包膜下较大血肿患者。其优点：1）、安全、损伤小、微创，患者无明显痛苦，增加了少数无法耐受手术患者康复的机会；2）、在伤后相对较短的时间内将肾周出血或外渗尿引出，减少了发生感染的机率和血肿对肾脏的影响；3）、加快了患者病情的康复，明显缩短了住院时间；4）、住院费用降低，减轻了患者疾病和经济的负担，提高了患者满意度。体会：1）、定期复查CT，对比观察血肿液化情况，完全或大部分液化即进行穿刺引流；2）、穿刺在B超引导下进行，深度需精确，避免造成肾脏和相邻器官损伤；3）、对于有部分未液化血凝块，无菌操作下经引流管注入尿激酶，可重复进行；4）、引流管留置2-5天，血肿基本引流干净后即可拔除；5）、严密观察，防继发出血。
总之,对闭合性肾损伤,应根据病史、症状体征及B超、CT检查迅速诊断并准确评估肾损伤程度,依据损伤程度,及时治疗制定方案,争取合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键。对于适合保守治疗的肾损伤并有血肿者应用经皮穿刺引流微创治疗处理肾包膜下或肾周血肿，是一种有效而满意的治疗方法，尤其值得在基层医院推广。
参考文献
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