（广州市番禺区中心医院肾内科广东广州511400）
【摘要】目的：观察高通量血液透析（HFD）与持续非卧床腹膜透析（CAPD）对终末期糖尿病肾病患者血钙、磷、甲状旁腺素（iPTH）及微炎症状态的影响。方法：接受透析治疗的终末期糖尿病肾病患者44例，根据透析方式的不同，分为HFD组和CAPD组，检测两组患者透析起始和治疗6个月后的血钙、磷、甲状旁腺素（iPTH）及C-反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）水平变化。结果：治疗6个月后，HFD和CAPD组患者血钙水平较透析起始均有升高，但无统计学差异（P>0.05）；血磷和iPTH均降低（P<0.05），CAPD组降低更显著(P<0.01)。但HFD组炎症因子hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ较透析前明显降低（P<0.05），而CAPD组变化不明显(P>0.05)。结论：HFD和CAPD均可改善终末期糖尿病肾病患者的钙磷代谢和继发性甲状旁腺功能亢进状态，但HFD组对终末期糖尿病肾病患者微炎症状态的影响较CAPD明显。
【关键词】高通量血液透析；持续非卧床腹膜透析；钙磷代谢；微炎症状态；糖尿病肾病
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）07-0188-02
近年来，随着我国糖尿病发病率的不断升高，糖尿病肾病作为其最严重、危害性最大的并发症，已成为我国终末期肾病的第二位病因，也是导致患者死亡的重要原因[1]。目前终末期糖尿病肾病的主要治疗方法是血液透析和腹膜透析。高通量血液透析是目前血液透析技术的一个发展趋势，可增加对血磷、甲状旁腺素等中、大分子物质的清除，腹膜透析因其操作便捷，更符合人体生理特点，亦被广大糖尿病肾病患者接受。本研究旨在观察高通量血液透析（HFD）和持续非卧床腹膜透析（CAPD）对终末期糖尿病肾病患者钙磷代谢及微炎症状态的疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2014年7月—2016年1月广州市番禺区中心医院维持透析治疗1年以上的终末期糖尿病肾病，合并高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）和继发甲状旁腺功能亢进（300pg/ml＜iPTH＜800pg/ml）的患者44例。高通量血液透析组和腹膜透析组按照透析年限配对分组，高通量血透组22例，其中男12例，女10例，平均年龄（63±6）岁，糖尿病病程平均12±5年；腹膜透析组22例，男11例，女11例，平均年龄（62±8）岁，糖尿病病程平均13±6年。糖尿病肾病的诊断采用2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议[2]：糖尿病患者中，符合以下任意一条考虑肾脏损害由糖尿病引起：（1）肾脏结构或功能异常超过3个月。（2）糖尿病视网膜病变，或者糖尿病10年以上伴：微量白蛋白尿或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m-2或尿沉渣、电解质异常超过3个月。排除标准：（1）3个月内出现临床可发现的急慢性感染、急性心脑血管事件、风湿免疫系统疾病、使用激素或免疫抑制剂者。（2）3个月内使用骨化三醇冲击或口服碳酸镧者，及其它原因导致的代谢性骨病，如甲状腺功能亢进、减退、肿瘤、类风湿关节炎等。随访期间，两组患者均予低磷饮食，并严格按照K/DOQI调整相关用药。
1.2治疗方法
高通量血液透析组采用瑞典金宝血液透析机和聚砜膜高通量透析器（DiacapPolysulfoneHIPS15，表面积1.5m2，超率系数50ml/（h?mmHg），每次透析4小时，每周3次。透析中血液流速180～250ml/min，透析液流速500ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。腹膜透析组采用百特公司双联系统的1.5%、2.5%和4.25%葡萄糖浓度的乳酸盐透析液，每天更换4袋，每次更换量2L。
1.3观察指标
所有患者在治疗前及治疗6个月后抽静脉血检测血磷、血钙、iPTH、hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ等指标。血磷、血钙采用自动生化分析仪检测，血iPTH采用放射免疫法测定，hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ采用ELISA法检测。
1.4统计学方法
运用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，所有数据均以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1HFD和CAPD组患者在透析年限、年龄和性别等方面比较，无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。
2.2两组患者基础血钙、磷、iPTH等比较无统计学差异（P＞0.05），治疗6个月后，两组患者血钙水平较治疗前呈上升趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3两组患者治疗后的血磷、iPTH水平均较治疗前降低（P＜0.05），其中CAPD组下降幅度较显著（P＜0.01）。见表1。
2.4治疗前两组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ水平比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗6个月后，HFD组患者hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ水平较治疗前有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹膜透析组hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ水平较治疗前变化不明显，其差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3.讨论
在我国，糖尿病肾病的发病率逐年上升，目前仅次于肾小球肾炎，成为终末期肾脏病的第二位原因。血液透析和腹膜透析作为终末期糖尿病肾病的有效治疗方法，被越来越多的患者接受，但据统计，维持透析的糖尿病肾病患者生存率仍明显低于非糖尿病肾病患者[3]，其原因是糖尿病肾病患者体内微炎症反应和钙磷代谢紊乱较非糖尿病肾病患者更明显[4]。周秀艳等研究指出，糖尿病肾病在代谢紊乱与血流动力学机制的基础上，慢性微炎症状态是心脑血管疾病、肾性贫血和营养不良的危险因素，也是增加终末期糖尿病肾病患者病死率的重要原因之一。
近年来，高通量血液透析作为一种新兴的血液净化技术，被广泛应用于终末期糖尿病肾病的治疗。高通量血液透析即通过高通量高生物相容性膜透析器，采用弥散、对流及吸附三者结合的清除方式，明显提高对中、大分子毒素和炎症因子的清除。腹膜透析是利用患者自身腹膜的转运功能，通过弥散原理清除毒性溶质，其操作简便、节省医疗资源，是终末期肾脏病患者的一种成功的肾脏替代治疗方法。有研究显示，高通量血液透析和腹膜透析均可改善终末期肾病患者的钙磷代谢紊乱，但二者对糖尿病肾病患者钙磷代谢、甲状旁腺功能亢进和微炎症状态的疗效比较尚不确切，本研究显示，高通量血液透析和持续非卧床腹膜透析均可以降低糖尿病肾病患者的血磷、血iPTH，改善甲状旁腺功能亢进状态，但腹膜透析效果更显著，可能因为腹膜透析能持续24小时缓慢有效地清除血磷，并能较好的保护残肾功能，可经肾将部分磷排出。
高通量血液透析治疗6个月后，糖尿病肾病患者体内hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ等炎症介质水平较治疗前明显降低，而腹膜透析治疗组炎症介质水平变化不明显。其机制可能是：高通量透析器膜孔径较大，可较好地清除中分子炎症介质，并因其较好的生物相容性，减少患者体内的炎症反应和补体激活，从而改善糖尿病肾病患者的微炎症状态。
综上所述，高通量血液透析和非卧床持续性腹膜透析均可降低终末期糖尿病肾病患者的血磷和血iPTH，缓解甲状旁腺功能亢进状态，而腹膜透析效果更明显，但高通量血液透析较腹膜透析能更好地改善糖尿病肾病患者的微炎症状态。在临床治疗中，需综合多方面因素，合理选择透析方式。
表1两组患者血钙、磷及iPTH水平的变化比较（x-±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
【参考文献】
[1]GarianiK,deSeigneuxS,Pechbre-BertschiA,etal.Diabeticnephropathy：anupdate［J］．RevMedSuisse.2012，8(330)：473-479．
[2]KDIGOBoard.KDIGO2012clinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagementofchronickidneydisease[EB/OL].(2014-03-12)[2016-04-26].
[3]张洪源，冯现竹.高通量血液透析对糖尿病肾病血液透析患者细胞免疫功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16（10）:905-907.
[4]易晔，卢远航，冀倩倩.高通量透析对血液透析糖尿病肾病患者微炎症状态及β2微球蛋白水平的影响[J].山东医药，2014，54（43）63-64.