【关键词】人类免疫缺陷病毒；丙型肝炎病毒；流行病学
Epidemiologicalinvestigationandclinicalanalysisof94casesofHCVinfectioninHIVinfectedpatients
AbstractObjective:TheaimistoinvestigatetheinfectionrateofHCVinHIVpatientsinLangxicountyandtostudytheepidemiologicalandclinicalfeaturesofHIVpatientswithhepatitisCvirusinfection.Methods:Theepidemiologicaldataof94caseswerecollectedinthecenterfordiseasecontrolofLangxicounty.Bloodsampleswerecollectedfordetection.Bloodcells,liverfunctionandthenumbersofCD4+Tcell.HCV-RNAandHCVgenotypewerefurtherlydetectedintheHCVantibody(HCV-Ab)positivepatients.AccordingtotheresultsofHCVantibody(HCV-Ab)andhepatitisCvirus(HCV-RNA),94patientswerepidedinto3groups,HIVinfectiongroup,HIV/HCVco-infectionwithHCV-RNA(-)groupandHIV/HCVco-infectionwithHCV-RNA(+)group.Results:Ofthe94patients,31(32.9%)patientswerepositiveforhepatitisCantibody,ofwhich70.9%patientswereHCV-RNApositive,andtherateofHCVinfectionwas93%inpatientswithHIVinfectioninfectedbysingleplasmacollection.IntheHIVinfectiongroup,therateofliverdamagewas57%,theincidenceofanemiawas23.8%,therateofpatientwithCD4cell<200/uLwas14.3%.InHIV/HCVco-infectionwithHCV-RNA(+)grouptheincidenceofliverdamagewas80.8%,theincidenceofanemiawas50%,therateofpatientwithCD4cell<200/uLwas31.8%.Therewasasignificantdifferencebetweenthreegroupsfortheincidenceofliverdamage(P<0.01).TherewasnosignificantdifferencefortheincidenceofanemiaandtheincidenceofCD4<200I/uL(P>0.05).Conclusion:ThepositiverateofHIV/HCVco-infectionwashigh,andtheincidenceofliverdamageinHIV/HCVco-infectionpatients,washigherthanthesingleHIVinfetionpatients..
【Keywords】HIV;HCV;Epidemiology
人类获得性免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)与丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus,HCV)的传播途径类似，都是主要通过性接触传播、血液接触传播和母婴传播等途径传播，因此两者重叠感染的机率较高[1]。研究表明HIV患者合并乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）、HCV二重或多重感染情况严重，且合并感染易造成贫血的发生、肝功能损伤及凝血功能下降[7]。随着艾滋病患者的增多，临床工作中发现很多患者出现贫血、肝功能异常或因肝功能严重损害而无法进行高效抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART)的情况发生。因此，我们通过对安徽省郎溪县94名艾滋病病人进行临床特点和实验室检查结果进行分析，观察艾滋病病人合并HCV感染现状，分析两种病毒重叠感染时对患者肝功能、血常规和免疫功能的影响，探索艾滋病合并丙型肝炎患者进行HAART和丙型肝炎治疗时机和最佳方法，以便最大限度地提高患者的寿命，改善病人的生活质量。
1资料与方法
1.1一般资料94例艾滋病病人均来自安徽郎溪县疾病控制治疗管理中心，经宣城市疾控中心实验室确诊病例。所有患者诊断符合艾滋病的诊断标准。其中男性68例，女性26例。年龄最大78岁，最小22岁，平均（44.5±6.2）岁。排除HIV合并机会性感染，合并实体肿瘤及血液系统患者。所有患者临床及实验室检查数据均为患者未行HAART治疗前的临床资料和检查结果。
1.2方法94例患者调查前均未行丙型肝炎抗病毒治疗。抽取艾滋病患者的血液标本，进行血常规、肝功能、HCV抗体和CD4+T淋巴细胞的检测，并对HCV抗体阳性的患者进一步行HCVRNA病毒载量和丙型肝炎病毒基因型的检测，根据HCV抗体及HCVRNA的检查结果，将94例病人分成3组，即单纯HIV感染组、HIV/HCV合并感染HCV-RNA(-)组和HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组。采用酶联免疫法进行丙型肝炎抗体检查、采用西门子生化分析仪进行肝功能的检测（上海复兴长征生化制剂公司试剂）；采用流式细胞仪法检查CD4+T淋巴细胞水平（试剂由碧迪医疗器械上海有限公司提供）。应用实时定量PCR法对丙型肝炎病毒进行基因分型（试剂由建泰普生物提供）和PCR扩增法检测丙型肝炎病毒量（试剂由湖南圣湘生物提供）。
1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s），对两符合正态分布的独立样本间比较采用t检验，多组之间对比分析采用ANOVA单因素方差分析对比分析，两两对比采用LSD-t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。
2结果
2.194例HIV感染患者的临床特征和流行病学特点
94例艾滋病患者中，通过血液接触传播31例(其中单采血浆感染29例、吸毒2例)，性接触传播（同性和异性）63例，无母婴传播病例，合并丙型肝炎病毒感染31例（33%）。单纯HIV感染组63人，HIV/HCV合并感染HCV-RNA(-)组9人，HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组22人。其中29例单采血浆的艾滋病病人中27例HCV抗体阳性；2例吸毒感染的病人均为外嫁到本地的云南人。与单纯HIV感染组相比，合并HCV感染组年龄明显偏大（P<0.001）；在单纯HIV感染组男性多于女性，可能与其感染方式不同有关。各组详细资料见表1。
表1：94例艾滋病患者临床特征比较
单纯HIV感染HIV/HCV(-)组HIV/HCV(+)组P值例数n63922年龄岁39.6±7.855.1±4.954.3±3.8<0.001性别(男/女)51/124/513/90.02吸烟史(有/无)35/283/69/13<0.001饮酒史(有/无)30/332/78/14<0.001HIV感染方式血液2722<0.001性接触5922
2.2三组HIV感染患者的实验室检测指标结果分析对三组HIV感染患者的实验室检测指标分析显示，合并HCV感染患者组白细胞数量明显低于单纯HIV感染患者组（P＜0.05）；其中白细胞＜4×109/L的患者三组发生率分别为15.9%、22.2%和40.9%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。三组患者贫血发生率分别为23.8%（15/63）、33.3%（3/9）和50%（11/22），但三组血红蛋白含量没有统计学差别。肝功能检测结果示，与单纯HIV组相比，合并HCV感染组TBIL与AST均显著升高（P＜0.01）；ALB水平明显下降（P＜0.001）。详见表2。进一步分析显示，三组患者CD4细胞数量＜200个/uL比例分别为14.3%、22%和31.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组中，病毒量在105以上18人；其基因分型结果：基因1b亚型11人，基因2a亚型9人，基因6a亚型2人（外嫁来的云南人）。
表2：94例艾滋病患者的实验室检查结果对比分析
指标单位单纯HIV感染HIV/HCV(-)组HIV/HCV(+)组F值P值CD4细胞个/uL345.38±151.88346.89±210.27312.59±230.820.2880.751白细胞109/L6.04±1.964.76±0.964.86±1.824.3630.016血红蛋白g/L127±15.94127.44±16.49120.14±17.691.5010.228血小板109/L128.35±44.1156.67±43.33124.59±39.351.9520.148总胆红素umol/L12.13±9.6113.77±6.9719.76±13.684.3090.007谷丙转氨酶IU/L42.55±6.0944.5±5.0638.39±5.115.1930.007谷草转氨酶IU/L31.28±25.2936.11±23.6870.55±52.0811.421<0.001白蛋白g/L28.32±11.8839.11±23.4360.14±42.0814.971<0.001
3讨论
安徽省郎溪县自上世纪90年代陆续出现艾滋病病人，早期确诊患者绝大多数因单采血浆而感染，目前仍约有1/3的病人为单采浆感染。近年随着中国对血制品的管理趋于规范，经输血或单采血浆而感染的病人基本消失，而同性或异性感染的比例逐年增加，成为目前艾滋病传播的主要途径。通过表一我们可知，本地区治疗管理中心的94例艾滋病患者中，经性传播的比例占63/94（67.0%），经血液接触传播31/94（33.0%）。由于HIV与HCV有着相似的传播途径，因此HIV与HCV合并感染存在较高发生率[2]。有报道显示[3]HIV感染合并HCV感染比例达31%-39%。本研究显示HIV合并HCV感染比例为31/94（33%），与上述研究结果一致，但本地区经单采浆合并感染丙型肝炎的高达（27/29）93%，仅2人未感染，由此说明丙型肝炎病毒在20年前的献血员中已经广泛流行，也是本地区单纯丙型肝炎的主要感染模式。
丙型肝炎病毒感染的临床特点是急性期有亚临床表现，持续表现为慢性感染症状，患者的症状具有隐蔽性，难以引起足够重视[4]。HIV和HCV的重叠感染，加重了肝脏的负担，改变了丙型肝炎病毒和HIV病毒的自然病程。一方面HIV可侵犯人体的多个脏器，肝脏自然难幸免，同时HAART治疗中诸多的药物均可引起肝脏损害；另一方面丙型肝炎病毒对肝脏的直接损害作用。通过表二我们可知，94例病人有60人表现出不同程度的肝功能受损，所占比例为66.7%。单纯HIV感染组肝功能异常患者比例也达57%，HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组肝功能异常比例高达81.8%。
HIV感染后CD4+T淋巴细胞受损，免疫功能下降，造血功能也受影响，如合并感染HCV，肝脏病变加重，红细胞生成失调，从而加重了贫血的发生[5]。纯HIV感染组的贫血发生率23.8%，而HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组为50%，较绳波等报道的59-65%低[6]，可能与本研究入组患者样本量有关。HIV和HCV病毒的重叠感染对细胞免疫系统的影响不容忽视。有研究表明HIV合并HCV感染可导致HIV感染者CD4+T淋巴细胞减少更明显并出现严重的免疫缺陷，细胞的免疫缺陷导致HCV的清除尤为困难，而HIV感染导致HCV-RNA复制活跃，两者之间相互作用导致病情进展加快[7]。本研究入组的94例患者中，单纯HIV感染组中CD4＜200I个/uL人数为14.3%；HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组CD4＜200个/uL的人数为31.8%。入组患者中有18人丙型肝炎病毒处于高复制水平状态。
HIV和HCV重叠感染的患者在注重HAART治疗的同时应兼顾丙型肝炎的治疗。抗丙型肝炎治疗的目的是清除HCV，改善肝功能，阻止肝纤维化及肝细胞癌的发生。HIV合并HCV加速丙型肝炎的进程，而丙型肝炎可增加HAART治疗的肝脏毒性和影响患者的免疫重建。治愈HCV不仅降低HIV/HCV合并感染的死亡率，同时能提高患者对ART的耐受性和依从性，有助于免疫重建[8]。目前公认的丙型肝炎标准的治疗方案是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗，根据基因类型的不同，疗程不同，国内外临床试验显示该抗病毒治疗方案的持续应答率可达40-90%[9]。但长效干扰素和利巴韦林的所致的骨髓抑制，导致的粒细胞减少和贫血，让许多晚期的艾滋病病人失去了丙型肝炎治疗的机会。直接抗丙型肝炎病毒治疗的药物(direct-actingantiviralagents，DAAs)可能会弥补这一方案不足。本组HIV/HCV合并感染HCV-RNA(+)组中，后续未能行HAART治疗的6例患者，其中有3例服用抗HIV药后出现严重的过敏反应，另3例因服用抗HIV药后出现严重肝损而被迫停药，但这3例患者在给予DAAs治疗后HCV-RNA阴性和肝功能正常，再行HARRT治疗未见肝功能异常，提示丙肝病毒的控制有利于HARRT治疗的使用。
本研究显示，HIV合并HCV感染的发生率仍较高，因此，HIV感染的患者需要常规进行丙肝抗体的筛查。HIV合并HCV感染患者肝功能受损的风险明显增加，进行HAART治疗时应两者兼顾。HCVRNA阳性的患者应先接受丙肝的抗病毒治疗，然后再进行HAART治疗，这样可以减少肝功能异常的发生，提高HAART治疗的依从性。HIV合并HCV感染宜首选DAAs类的药物以减少不良反应，提高患者治疗依从性。本研究结果将为郎溪县今后HIV感染合并HCV感染的及时发现和如何治疗提供较好的参考
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