蔡丽娟闫海珍（吉林省松原市中心医院138000）
【摘要】报告15例小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症术后折护理。加强术后生命体征的监护和持续吸氧、做好急救准备、预防并发症是手术成功和患者安全的有力保障。
【关键词】小脑扁桃体下疝脊髓空洞症护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）35-0209-02
小脑扁桃体下疝畸形是部分小脑、第四脑室及脑干向下移位，经枕大孔疝入椎管的一组先天性畸形。脊髓空洞症继发于小脑扁桃体下疝畸形。以往仅见于尸检病理诊断，被认为是致死性的疾病之一，随着ct、mri的广泛应用，小脑扁桃体下疝畸形的生前确诊成为可能，预后也大大改观。典型临床表现为：受累的脊髓节段神经损害症状，以痛、温觉减退与消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点，兼有脊髓长束损害的运动障碍与神经营养障碍。其病因和发病机制目前仍不清楚，多数认为与某些先天性发育畸形因素有关。明确诊断后应采取手术治疗。2012年11月—2013年2月我院收治15例小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症病人，经积极治疗和护理，患者病情好转出院，现将护理体会介绍如下：
1临床资料
本组15例，其中女性8例，男性7例，年龄在36—60岁,平均50.2岁,病变在颈段及上胸段的中央管附近,都在全麻及气管插管下行后颅窝减压术,术后病人头痛、发热、呕吐、呼吸和心跳不规则等。
症状，由于及时观察、治疗和护理，患者疼痛好转，肌肉强直缓解，感觉减退进步，术后影像学证明空洞腔缩小，脑脊液流向正常。均好转出院。
2护理
2.1心率和呼吸的观察和护理
2.1.1持续监护术后立即心电监护，严密观察患者的意识、心率、呼吸、瞳孔、血压、脉搏、体温、尿量、血氧饱和度等各项指标，每1小时记录1次，注意有无头痛、呕吐和肢体活动障碍等,以便早期发现颅内出血等严重并发症[2]。注意监测心电图的心跳的频率、节律，发现异常及时报告医师处理，同时备齐药品在床旁，争取抢救时间。
2.1.2保持呼吸道通畅维持有效呼吸，术后应立即予以持续鼻导管吸氧，氧流量2～3L/min，以改善组织缺氧，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽，咳痰，加强翻身、叩背，必要时超声雾化吸入，以利于痰液的咳出，防止肺部感染。由于患者的病程长,对手术的应激能力和麻醉的耐受性差。术后恢复慢，容易造成缺氧及呼吸中枢抑制，吸氧后提高spo2解除了低氧对呼吸中枢抑制，稳定了呼吸控制系统，术后立即予以持续鼻塞吸氧，氧流量2-3l/分，以改善组织缺氧，同时严格无菌操作，及时清除呼吸道分泌物，控制探视人员。
2.2适当体位术后平卧位，枕头高度以一拳为宜，侧位时枕部肩宽同高，使颈部与躯体保持直线，并在侧卧位时在肩背部和腿部垫支持物，以维持侧卧位，术后颈部两侧置物品固定，或佩戴合适的颈托，每2h翻身1次，翻身时应轴位翻身，患者头、颈、肩、躯体纵轴一致。避免旋转、震动，尽量协助患者取正确及舒适的体位，预防褥疮。术后患者肢体功能障碍及神经营养障碍，有发生压疮的危险，对于骶尾部，两侧髋部，内、外踝，足跟，肩部等骨隆突处而易发生压疮外，还有吸氧管过紧牵拉造成耳后、耳廓处压疮，由于患难者需要每5-10分钟监测1次血压，时间长，血压的袖带引起压疮，血氧饱和度指套夹过紧造成手指压疮，心电监护仪联线、三腔导尿管压在患者身下，造成背部、背侧等部位压疮等。每2小时给予翻身、叩背一次，并注意上述皮肤的色泽。
2.3术后伤口引流管的护理保持引流管的通畅，注意引流管连接部切勿脱落、松弛或污染，如引流管已脱落，切不可原样插回，应立即用止血钳夹住引流管，报告医生，在无菌操作下予以换[3]。引流袋不宜过高或过低，防止引流液逆流或过度引流，预防逆行感染。当发现引流管无引流液引出，要观察敷料渗血情况，如果伤口有渗血，周边皮下组织有瘀斑，要警惕深部血肿的发生[4]。若有活动性出血，及时与医生联系，给予处理，引流液引流过多时会出现低颅压性头痛，如出现低颅压性头痛，要患者绝对卧床休息，将床头放低，引流袋适当的抬高，同时静脉补大量生理盐水及对症处理，多得到改善。
2.4保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。
2.5注意预防感冒、感染。脊髓空洞症肌萎缩患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，一旦感冒，病情加重，病程延长，肌萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。
2.6合理饮食患者饮食要遵医嘱给予饮食，保持消化功能正常。脊髓空洞症肌萎缩患者保持消化功能正常，合理调配饮食结构是康复的基础。脊髓空洞症肌萎缩患者需要高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，并积极配合药膳，如山药、苡米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，禁食辛辣食物，戒除烟、酒。中晚期患者，以高蛋白、高营养、富含能量的半流食和流食为主，并采用少食多餐的方式以维护患者营养及水电解质平衡。
饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其他饮食，应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物经过合理的营养搭配及适当的烹调，尽可能提高患者食欲，使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要。其次，患者不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品，如辣椒，烟酒，咖啡，浓茶等。
2.7心理护理首先取得病人及家属对医护人员的信任，医护人员要具有良好的沟通能力，由于手术伤口疼痛及活动障碍，患者会产生恐惧、担心、悲观等消极情绪，医护人员应给予关心、帮助，消除患者不良情绪，让患者感到温暖和关爱。
2.8功能锻炼术后应尽早进行，向患者及家属解释锻炼的目的及意义，先从肌肉揉捏到关节活动，如:抬手、抬脚等,在患者肢体肌力慢慢恢复时指导患者先在床边坐起，并鼓励患者在力所能及的范围内进行主动运动,再床头扶起站立,再室内扶助下步行等循序渐进训练，尽早的恢复神经功能。
3肺部感染我们除遵医嘱使用抗生素抗感染外，每日给予两次至三次超声雾化吸入，每1-2小时翻身、叩背1次，以促进患者痰液的排出，在患者呼吸道分泌物多又无力咳痰时，严格按无菌要求及时吸痰，密切注意患者的体温的变化，每天测体温q4h，直到患者的病情好，翻身、叩背一般在雾化吸入之后，遵循“气道湿化——胸壁叩击——排痰”的原则，叩背时注意观察患者的面色、呼吸。
4小结
小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症属于自限性疾病，临床处理得当，预后较好，目前临床尚无广泛接受的有效治疗方法，通过对本组病例的护理，我们体会出术后严密观察病情，预防并发症，有效的呼吸、心率维护和恢复，耐心的功能训练是本病的治疗获得成功的关键保证。
参考文献
[1]黄思庆，肖启华，李国平，等.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症的显微外科治疗310例临床分析.中华神经外科杂志，2005，21：100-102.
[2]巩汝霞.脊髓空洞症围手术期的护理.泰山医学院学报,1999,20(2):251.
[3]朱怡然.临床护理全书.北京:北京出版社，1991：324.
[4]孙丽芳,谭丽萍.小脑扁桃体下疝畸形4例围术期护理体会.齐鲁护理杂志,2007,13(18):40-41.
[5]赵江宇，于宏伟.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症125例手术治疗疗效评价.中国神经精神疼痛杂志，2006,32(1):49-51.