郑少强（山东省莱阳市冯格庄中心卫生院265200）
【摘要】目的探讨踝关节骨折的手术方法和内固定技术要点。方法对49例经手术治疗的踝关节骨折病例的临床资料和手术方法进行分析、总结。结果随访6个月～3a，采用苟三怀4级评价方法［3］评价，优26例；良16例；可5例；差2例；优良率85.7％；下胫腓联合固定螺钉松动1例，无1例发生感染。结论踝关节骨折的手术治疗强调解剖复位特别是外踝解剖复位的关键性。对内、外、后踝和下胫腓联合的损伤应同等重视，只有处理好每一个环节，才能更有利于恢复踝关节的解剖关系和稳定性。
【关键词】踝关节骨折手术内固定
踝关节骨折系创伤骨科最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%［1］，处理不当易发生创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量和劳动能力。我们自2004年10月至2009年12月经手术治疗49例，取得较为满意的效果，现总结汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组49例中，男32例，女17例；年龄21岁～65岁，平均38岁；均为闭合不稳定性损伤；均为单侧踝损伤，右踝27例，左踝22例；受伤原因：跑跳扭伤21例，压砸伤17例，车祸伤6例，高处坠落伤5例。按照Lauge-Hansen分型［2］：旋后内收型Ⅱ度4例；旋后外旋型Ⅲ度15例、Ⅳ度4例；旋前外展型Ⅱ度3例、Ⅲ度7例；旋前外旋型Ⅲ度8例、IV度6例；垂直压缩型2例。手术时机最短2h，最长12d，平均3.2d。理想的手术时机是踝部出现严重肿胀之前(一般伤后6h内)；肿胀明显、皮肤擦伤或疑有复合伤者，先行手法复位、石膏托外固定，予抗感染、利水消肿等治疗，后择期手术。
1.2治疗方法硬膜外麻醉，上气囊止血带。手术切口：外踝采用外踝后方沿腓骨后缘切口，内踝采用内侧短弧形切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露。整复固定：手术同时切开显露内、外、后踝，复位固定顺序一般为后踝、外踝和下胫腓联合、内踝。后踝采用1枚～2枚螺丝钉从后向前固定；外踝和腓骨下段骨折用钢板、克氏针或克氏针张力带钢丝固定；下胫腓联合分离用螺钉贯穿3皮质固定；内踝骨折用克氏针张力带钢丝或螺钉固定。
1.3术后处理术后常规石膏托固定4周～6周，2周拆线，指导功能锻炼，拆除石膏后不完全负重活动，下胫腓联合固定螺钉于10周～12周取出。
2结果
本组49例均获得随访，随访时间6个月～3a，平均17个月，骨折愈合时间为8周～16周，按苟三怀4级评价方法［3］评价：本组优26例；良16例；可5例：差2例；优良率85.7％。下胫腓联合固定螺钉松动1例，无断钉发生。无1例发生感染。
3讨论
3.1踝关节骨折的复位固定顺序三踝骨折的合理固定顺序应是后踝、外踝、内踝。因为后踝通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连[4]，事实上后踝的骨折往往是由于下胫腓联合后韧带紧张牵拉，同时受到距骨的撞击所致，而大于1／4关节面的后踝骨折多伴有距骨向后不同程度的脱位，只有将其复位固定，下胫腓后韧带松弛，才有利于外踝和腓骨的复位；双踝骨折时一般应先复位固定外踝，旋后内收型损伤距骨内翻，常造成踝穴内上角的压缩，此时应先复位固定内踝，利用距骨向外的移位显露修复踝穴内上角的损伤，如先复位固定外踝势必对内踝损伤的处理造成影响。
3.2手术技术及要点AO观点［5］认为踝穴的稳定性依赖于：腓骨的正常长度以及其在胫骨腓骨切迹中的精确位置；下胫腓联合的完整。陆宸照［6］实验证明：切断内踝或切断内踝及下胫腓前韧带，踝关节无明显不稳定，切断外踝及下胫腓前韧带，外踝明显移位，同时指出距骨可随外踝的移位而移位；Ramsey等指出，距骨外移1mm，即可使胫距关节面的接触减少42％，单位面积所受的负荷增加，必然导致创伤性关节炎。实践也证实，外踝包括腓骨下段骨折复位固定后，下胫腓联合和距骨即自行或容易复位，踝关节才能恢复其固有的解剖关系，因此，踝关节损伤的治疗，外踝的处理是关键所在。作者认为内、外、后踝及下胫腓联合之于踝关节的稳定是一个统一的整体，外踝固然有其重要性，但内踝和三角韧带可限制距骨向外的移位，后踝作为限制距骨向后脱位的阻挡结构，骨折后向后上的移位也同样引起踝关节的不稳定,治疗应同等重视。
3.2.1后踝骨折的处理多数学者主张累及1／4以上关节面的骨折应手术固定，小于1／4关节面的骨折无论移位与否，可不做手术固定处理。我们的观察结果是累及1／4以上关节面的后踝骨折，骨折块向后上移位，伴不同程度的距骨后脱位，关节不稳定，我们对此类损伤均行手术治疗。以骨膜剥离器按压使之复位，先以两枚克氏针临时固定，确认复位满意后，更换为螺钉自后向前加压固定。因踝关节骨折中后踝骨折复位最为困难，且术中无法直接观察到骨折面的对合情况，靠骨折线的对合判断有时并不可靠，本组2例效果差的病例即为后踝复位不满意导致，故我们认为术中摄X线外旋侧位片或C形臂X光透视具有重要意义。
3.2.2内外踝骨折的处理外踝骨折处理应重视外踝10°～15°外翻角的恢复。旋后外旋型和旋前型外踝骨折骨折线分别在下胫腓联合水平和下胫腓联合以上，钢板固定可达坚强固定的目的，长斜形和长螺旋形骨折可先以一枚螺钉垂直骨折面固定，应用腓骨下段解剖钢板或1／3管形钢板，放置于外踝的外后侧；腓骨下段粉碎骨折宜用克氏针加钢丝固定，髓内固定时应顺行穿针，并将针尾预弯。旋后内收型外踝骨折、旋后外旋型和旋前型内踝骨折均为撕脱性骨折，骨折线一般位于胫距关节以下，我们用克氏针张力带钢丝固定，近端骨孔位置距骨折线1cm左右，使张力带钢丝紧贴骨质表面，既可防止旋转又在骨折端形成压应力，有利于骨折愈合和早期活动。旋后内收型内踝骨折，骨折线近于垂直，以一枚螺钉垂直骨折线固定，另一枚螺钉于内踝尖端斜向上固定，固定前检查并取出骨折端及关节内淤血块及碎骨片。
3.2.3下胫腓联合分离的处理许多学者认为下胫腓联合固定应选择性使用［7］。作者认为治疗的目的是使损伤的韧带得以修复同时对抗距骨外移的应力，松质骨螺钉加压固定易导致踝穴过窄，宜选用普通螺钉。手术应在距胫距关节间隙上方2cm～3cm处、向前倾斜25°～30°钻孔，用一枚长螺钉贯穿3皮质固定，外踝或腓骨下段钢板固定者经钢板空孔固定，旋紧螺钉时踝关节保持背伸0°～5°位，防止中踝穴过窄。陆宸照［6］认为螺钉向近侧斜行固定螺钉，由于分力存在，负重时螺钉不易断裂。本组下胫腓联合分离15例，平行关节面固定9例，斜向近侧固定6例，发生螺钉松动1例，均于完全负重前取出，无断钉及下胫腓联合再分离发生。
4.结论
作为一个承重关节，踝关节骨折的手术治疗强调解剖复位特别是外踝解剖复位的重要性。对内、外、后踝和下胫腓联合的损伤应同等重视，只有处理好每一个环节，才能更有利于恢复踝关节的解剖关系和稳定性。
参考文献
[1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民医军出版社，1999：743.
[2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：10221109.
[3］苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，1993，13：277.
[4］郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社，1986：905.
[5］荣国威，翟桂华，刘等，译.骨科内固定学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：415.
[6］陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2000，1：2931，77.
[7］荣国威，王亦璁，孟继懋，等.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001，1：1108.