黑龙江省第五医院150075
摘要：目的：研究分析针对性运动康复训练对脑梗死后上肢精细功能恢复的作用。方法：选取2014年1月-2015年6月我院神经内科收治的有上肢功能障碍的脑梗死患者100例，将其临床资料进行回顾性分析，并按照随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组给予常规康复训练，观察组在对照组的基础上给予针对性运动康复的康复训练，两组疗程均为8周。上肢运动功能评价采用FMA评分与STEF评分，手部精细功能评价采用Carr-Shepherd评分，日常生活能力评价采用改良Barthel指数评分，生活质量评价采用SF-36评分，观察时间节点为治疗前和治疗后。结果：治疗前两组的FMA评分、STEF评分、Carr-Shepherd评分、改良Barthel指数评分及SF-36评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组FMA评分、STEF评分、Carr-Shepherd评分、改良Barthel指数评分及SF-36评分均较治疗前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对性运动康复训练，可有效改善脑梗死患者的上肢精细功能，提高患者的日常生活能力，改善生活质量。
关键词：脑梗死；上肢功能障碍；康复训练；针对性运动
Objective：Tostudytheeffectoftargetedexerciserehabilitationontherecoveryofupperlimbfinefunctionaftercerebralinfarction.Methods：100casesofcerebralinfarctionwithupperlimbdysfunctionadmittedinourhospitalinJanuary2014-2015andJunewereselected.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzedandpidedintotheobservationgroupandthecontrolgroupaccordingtotherandomnumbertablemethod，eachofthe50cases.Thecontrolgroupreceivedroutinerehabilitationtraining，whiletheobservationgroupreceivedrehabilitationtrainingfortargetedrehabilitationexerciseonthebasisofthecontrolgroup.Thetwogroupsweretreatedfor8weeks.FMAscoreandSTEFscorewereusedtoevaluatethefunctionofupperlimb，Carr-Shepherdscorewasusedtoevaluatethefinefunctionofhand，andtheimprovedBarthelindexwasusedintheevaluationofdailylifeability，andthequalityoflifewasevaluatedwithSF-36.Theobservationtimenodewasbeforeandaftertreatment.Results：therewasnosignificantdifferenceinFMAscore，STEFscore，Carr-Shepherdscore，improvedBarthelindexscoreandSF-36scorebeforetreatment（P>0.05）.Aftertreatment，theFMAscore，STEFscore，Carr-Shepherdscore，improvedBarthelindexscoreandSF-36scorewereallsignificantlyimprovedaftertreatment，andtheobservationwassignificantlybetterthanbeforethetreatment.Groupimprovementwassignificantlybetterthanthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：targetedrehabilitationtrainingcaneffectivelyimprovetheupperlimbfinefunctionofpatientswithcerebralinfarction，improvetheirdailylivingabilityandimprovetheirqualityoflife.
[keyword]cerebralinfarction；upperlimbdysfunction；rehabilitationtraining；targetedexercise
脑梗死是神经内科常见病，进过积极的药物治疗，临床效果往往比较满意，但是往往遗留肢体功能障碍等不良后遗症，如何减少脑梗死的不良后遗症，提高患者生活质量是神经科医师关注的问题。上肢功能障碍是脑梗死最常见的临床表现，严重影响患者的日常生活能力及生活质量[1]。调查发现，脑梗死发病初期80%左右的患者存在上肢功能障碍，而发病3个月后仍有40%左右的患者存在上肢精细功能下降[2]。目前，针对脑梗死上肢功能障碍的康复训练方法很多，但上肢精细功能的恢复仍是康复治疗的难点。有研究发现基于运动再学习方案发展而成的针对性运动康复的康复训练方法对提高脑梗死患者上肢精细功能效果明显[3]。本研究对50例脑梗死上肢功能障碍患者采用针对性运动康复训练进行康复训练，观察其对患者上肢及手精细功能、日常生活能力及生活质量的影响，并与采用常规康复训练方法的患者进行对比，希望能为脑梗死上肢功能障碍的康复训练提供一定的参考，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月-2015年6月笔者所在医院神经内科收治的有上肢功能障碍的脑梗死患者。纳入标准：（1）脑梗死符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实。（2）30岁<年龄<75岁。（3）意识清楚，无严重的言语障碍和认知障碍，简易精神状态评分（MMSE）评分>15分。（4）患肢腕关节伸展>20°，至少有2个手指的掌指关节和指间关节伸展>10°，1min内重复超过3次；前臂被动旋前和旋后>45°，肘关节被动伸展<30°，肩关节被动屈曲和外展>90°、外旋>45°。（5）患者有较好的康复欲望和家庭支持，能够配合治疗。（6）自愿加入本研究，签订知情同意书。排除标准：（1）严重意识和认知障碍；（2）病情加重，出现新发脑梗死或脑出血者；（3）合并严重心肺肝肾功能障碍者；（4）穿上吊带和夹板后上肢不能维持一定的平衡者；（5）不能独立完成从坐起到如厕的移位，持续静态站立<2min者。共100例患者入选，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组50例患者中，男27例，女23例，年龄49～69岁，平均（55.28±4.29）岁；对照组50例患者中，男28例，女22例，年龄48～71岁，平均（56.34±4.58）岁。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知青同意书。
1.2方法
两组患者均接受神经内科常规药物治疗，患者生命体征平稳后开始进行康复训练。观察组采用针对性运动康复的康复训练，共分为以下几个步骤：（1）分析患肢的生物力学行为：判断上肢抓握、够物及操作物体时参与的肌肉及其收缩力的方向。（2）分析运动动作：通过抓握、松开、拿起不同质地、形状、大小、重量的物体；坐位和站位在各个方向取物；转移物体；接扔物体；为特定目的操作物体；使用双手完成特定任务；评估患肢运动的随意性和精确性。（3）软组织牵伸：在训练开始前进行患肢被动牵伸，持续牵伸20s后放松，重复4次。（4）诱发肌肉活动：在患者递杯子的过程中给予肌肉功能性点刺激，在抬起和放下杯子时，治疗师协助将前臂维持于中立位，训练控制抓握力度，帮助患者进行上肢伸肘肌群及肩内收肌群的离心和向心活动。（5）够物和平衡训练：患者坐位前伸、侧身和后伸取物并转移物体；在站立位下从单手取物过渡到双手取物。（6）操作和灵活性训练：指导患者从杯中取出小物体、在电话面板上按数字键、转动铅笔及追踪圆圈的轨迹。（7）双手训练：揭开瓶盖、叠毛巾、接物体、搅拌、滚球及上肢环形运动。上述训练40min/次，2次/d，5d/周，其余时间由家属协助其训练，以8周为一疗程。
1.3观察指标与评价方法
所有患者上肢功能的评价均由同一治疗师完成。上肢运动功能评价采用FMA评分及STEF评分。Fugl-Meyer评定法（FMA）：包括上肢运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五个大项，113个小项，总积分为226分。简易上肢功能检查（STEF评分）：此项检查用来判断患者上肢运动功能障碍的程度，侧重于上肢和手动作速度的评定。全套检测共10项动作，记录从动作开始至结束的时间，根据时间长短评分。
手部精细功能评价采用Carr-Shepherd评分：0分：手指不能动；1分：捡起一个钢笔帽，再放下（患者向前伸臂，捡起钢笔帽放在靠近身体的桌面上）；2分：从杯子里捡出一颗糖豆，然后放在另一个杯子里（茶杯里有8粒糖豆，两个杯子必须要放在上肢能伸到处，左手拿右侧杯里的豆放进左侧杯里）；3分：画几条水平线止于垂直线上，20s内画10次（至少要有5条碰到及终止于垂直线上）；4分：用一只铅笔在纸上连续快速地点点（患者至少每秒点两点儿，连续5s，患者不需要帮助能捡起及拿好铅笔，必须像写字一样拿笔，点点不是敲）；5分：将一匙液体放入口中（不许低头去迎就匙，不许液体溢出）；6分：用梳子梳头后部的头发。
日常生活能力评价采用改良Barthel指数评分：评价项目包括：进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、行走、轮椅操作、上下楼梯。每个项目的评级可分5级：1级完全依赖别人完成整项活动。2级某种程度下能参与，但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。3级能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4级除了在准备或收拾时需要协助，患者可以独立完成整项活动：或进行活动时需要别人从旁监督或提不，以策安全。5级可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。
生活质量评价采用SF-36评分：从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。满分为100分，得分越高，生活质量越好。
观察时间节点为治疗前和治疗后。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗前两组FMA评分、STEF评分、Carr-Shepherd评分、改良Barthel指数评分及SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组FMA评分、STEF评分、Carr-Shepherd评分、改良Barthel指数评分及SF-36评分均较治疗前明显改善，观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
上肢功能障碍是脑梗死患者最常见的临床表现，上肢及手部的功能较为精细，受大脑皮质控制，因此完全康复的难度较大，往往会遗留残障[4]。目前，对于脑梗死的康复训练多注重步行能力和日常活动能力的恢复，而往往忽略了上肢和手部精细功能的恢复，容易导致患者习惯于使用健侧手进行日常活动；然而上肢和手的精细功能与患者的生活质量密切相关。Thompson-Butel等[5]认为手部的精细功能是影响脑梗死患者生活质量的重要因素，因此早期开展上肢及手精细功能的康复训练对改善脑梗死患者的生活质量至关重要。
神经发育促进技术是脑梗死患者运动功能康复的主要手段，其治疗效果已经获得了临床验证，但是仍有大部分的患者经过康复治疗后功能恢复不理想，原因与大多数治疗师在康复治疗过程中过渡的关注某一动作或某一运动是否被诱发或抑制，而忽略了患者学习的主动性有关，体现在患者无法将住院期间的康复训练效果转移至日常生活中[6]。因此，除了充分认识到尽早康复训练对功能恢复的重要性，积极进行康复治疗外，尚需在康复治疗方法进行改进。
针对性运动康复的康复训练是澳大利亚学者Carr和Shepherd以生物力学、运动学习、运动科学及大脑的可塑性理论及实践经验为依据，制定的一套指导脑梗死患者进行关键性动作和针对性运动康复的康复训练方法[7]。针对性运动康复的康复训练方法是在运动再学习理论的基础上发展而成，立足于循证医学，主要包括生物力学特征分析、肌肉活动、以任务为导向的运动控制等，其特点为节段性运动模式，强调环境和训练组织安排的重要性，其运动本身不体现灵活性，只有在活动和环境相互作用时才体现出灵活性；鼓励患者主动参与练习，通过功能性训练学会运动控制[8]。研究发现，针对性运动康复的练习可以促进脑梗死患者患肢运动功能的恢复，提供日常生活能力，改善生活质量。郭根平[9]报道针对性运动康复的康复训练方法比Bobath技术等传统神经发育促进技术更能提高脑梗死患者患肢的运动功能，且早期介入明显优于晚期介入。
本研究采用针对性运动康复的康复训练方法对上肢功能障碍的脑梗死患者进行干预，通过情景再现的方式，对患侧上肢和手部进行特定的、有针对性和选择性的行为再塑训练，使患者学会运动控制方法。本研究针对性运动康复训练方案更多的融入了日常生活活动细节，更加注重手部精细功能的康复，使患者能够将手移动到需要之处，以使用躯体感觉功能。有研究报道良好的控制肩关节及肩胛带，有利于提高患肢的姿势控制能力，增强患肢的稳定性，从而改善患肢功能[10]。另外，有研究报道用力的主动练习不会加重反射亢进及肌肉僵硬，反而会产生良好的反应[11]。黄红红等[12]报道用力的特异性训练可增强肌肉机械性效能和肢体控制能力，改善活动中肌肉的稳定性及协调性，可有效改善脑梗死患者上肢功能障碍。因此本研究让患者在不同负荷下完成腕关节和手指的屈伸活动，逐渐增加活动的难度和复杂性，根据患者耐受程度及时调整活动量，强调循序渐进，反复练习。经过6个周的康复训练后，结果显示：采用针对性运动康复的康复训练方法的观察组患者和采用传统神经发育促进技术康复的对照组患者的FMA评分、STEF评分、Carr-Shepherd评分、改良Barthel指数评分及SF-36评分均较治疗前明显改善，而观察组患者的各项指标改善情况明显优于对照组（P<0.05）。说明两种康复训练方法均可以明显改善上肢功能障碍脑梗死患者的上肢和手部的精细功能，提高患者日常生活能力，改善生活质量，针对性运动康复的康复训练方法要优于传统康复训练方法。
综上所述，针对性运动康复的康复训练通过动作分析和运动作业的训练方法，使患者重新获得对动作运用的控制能力，可有效改善上肢功能障碍脑梗死患者的上肢和手部的精细功能，提高患者的日常生活能力，改善生活质量。
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