吴崇富李栋森(黑龙江省第三医院164000)
【中图分类号】R971+.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0028-02
【摘要】目的讨论小儿眼科急症手术麻醉。方法配合手术治疗进行麻醉。结论小儿眼科手术范围局限，操作精细，且眼球感觉灵敏。麻醉中应充分镇静，镇痛应确切，保持患儿眼球固定于正中不动，以利于手术操作。眼球的手术操作常可诱发眼心反射引起心动过缓，严重时出现心脏停搏。因此在小儿眼科手术麻醉中除保证患儿呼吸道通畅、循环稳定外，预防眼部的迷走神经反射，维持眼内压的稳定具有重要的临床意义。
【关键词】小儿眼科急症手术麻醉
小儿眼科手术范围局限，操作精细，且眼球感觉灵敏。麻醉中应充分镇静，镇痛应确切，保持患儿眼球固定于正中不动，以利于手术操作。术中眼内压的增高不仅使创口裂伤，眼内容物脱出，甚至可压迫视神经导致视力丧失等严重后果。眼球的手术操作常可诱发眼心反射引起心动过缓，严重时出现心脏停搏。因此在小儿眼科手术麻醉中除保证患儿呼吸道通畅、循环稳定外，预防眼部的迷走神经反射，维持眼内压的稳定具有重要的临床意义。
本组资料完整患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄4～12岁，下面将小儿眼科急症手术的麻醉处理分析汇报如下。
1患儿心理学问题
外科急症对患儿和其双亲有较大的心理负担。由于眼科急症几乎是不可预料的，这就影响了对患儿人院后手术及麻醉的准备时间，当其危及患儿生命时，患儿在此时往往很难与医务人员合作。同时患儿急性发作的疼痛或严重的呼吸困难，都对患儿的心理产生明显的影响。如果事先预料到并加以指导，这种疾病的心理影响可以减少到最小，对已有心理上的疾病也可以加以防止。
2术前评估和麻醉前准备
儿童眼科急症，尤其是婴幼儿，往往起病急，病情变化快。麻醉与手术成功不仅与疾病本身，同时也受患儿全身情况等多种因素影响。因此，迅速对患儿进行全面的系统的评估，同时进行麻醉前准备并对患儿施行支持疗法，对提高急诊手术患儿麻醉的安全性，保证手术顺利进行和术后恢复有着重要意义。
2.1术前评估
急诊患儿的术前评估包括：患儿的全身情况和内科方面的情况，并以此作为麻醉选择的原则；患儿的外科情况或创伤情况；患儿是否有大量的胃内容物潴留。
在急症手术前，必须询问患儿过去的健康情况和麻醉史，特别是注意最近有无上呼吸道感染；有无哮喘病史及患儿受伤前后进食的情况。查体要注意：患儿受伤的程度；外科疾病的影响；患儿的呼吸情况如何，有无呼吸道梗阻；意识情况；有无紫绀，喉鸣音；何种面容；有无活动性出血以及休克等。例如患儿鼻腔分泌物增多、扁桃腺增大，提示其有上呼吸道感染，对麻醉安全有很大影响。
术前应常规检查血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、胸部X线片、PaCO2、PaO2、尿素氮等。
2.2麻醉前准备
通过对患儿的评估，麻醉医师在对患儿病情全面了解的基础上，应迅速而重点地进行麻醉前准备，尽可能的保证患儿重要系统和脏器的功能正常或使其维持在代偿状态，以保证麻醉安全、手术顺利进行和术后的康复。
2.2.1控制呼吸道对急症患儿气道的控制、保证充足供氧是抢救急症患儿的首要问题。其处理包括认真检查呼吸道，保证无异物和液体如胃内容物或出血阻塞气道；人院后面罩吸氧；对于昏迷、呼吸道梗阻的患儿可急行气管内插管，辅助呼吸，改善缺氧及二氧化碳潴留。如患儿呕吐或误吸，插管后应检查肺部呼吸音，必要时作气管内吸引。如下颌松弛、舌后坠引起呼吸不畅，可用托下颌、头后仰等手法暂时解除。如果插管有困难、有插管禁忌证或需要长时间控制或辅助呼吸者，可行气管切开术。
2.2.2循环系统的维持对循环的治疗以迅速恢复有效循环量和保证血液携氧能力正常为原则。儿童补液应从三个方面考虑：日需量、失衡量和额外丢失量。补液量以补充失衡量为主，日需量以低标准补偿，额外丢失量以等量补充。可用晶体液如乳酸钠林格液、生理盐水和代血浆如右旋糖酐等补充循环容量。儿童输液量需精确计算，过量可造成肺水肿。右旋糖酐损害凝血功能，用量要少于每公斤体重7mL。注意观察患儿全身情况，如血管末梢循环情况，有无皮肤苍白或出汗等。监测体温变化。尿量是一个重要的观察指标，如尿量大于lmL/(k?h)提示肾灌注好，血容量基本正常。另外要特别注意输液的速度，不宜过快、过多。儿童因输液不当死于肺水肿者较死于休克者多，应引起麻醉医师的注意。
2.3术前用药
麻醉前用药的目的是产生术前镇静和安定、抑制呼吸道分泌物、阻断迷走神经反射及减少全麻药用量。儿童新陈代谢旺盛，术前用药必须按儿童的公斤体重计算。无论选用何种麻醉药和麻醉方法，均宜应用适量的颠茄类药物。以阿托品首选，剂量为0.002mg/kg，肌肉注射可维持1h。手术时间长时，可追加首量的1/2量。对有高热和脱水及心动过速的患儿，常选用东莨菪碱，剂量0.01mg/kg异肌肉注射。l岁以下儿童，术前用药可仅用阿托品，1岁以上儿童应加用镇静药和镇痛药。对因术前已有呼吸抑制、缺氧所致的烦躁不安的患儿，禁用吗啡和哌替啶，以避免加重呼吸抑制。
2.4麻醉器械的准备
儿童麻醉器械准备包括喉镜、气管插管、吸引器、呼吸机、麻醉机和监护仪。
新生儿和婴幼儿应准备小号及中号直、弯形喉镜，2岁以内儿童以直喉镜为宜。检查光源是否正常。面罩宜选用透明塑料软面罩。并备用小号口咽通气道。气管导管需选用合适，过粗易致气管及声门水肿，拔管后造成呼吸道梗阻，在婴幼儿尤为重要。导管过细，气流阻力较大且易漏气，通气量减小。一般选用标准号及较大和较小三根导管备用。早产儿可用l0～12F，1岁以内用14～18F，2岁以上可按年龄+18进行计算选用气管导管，并根据病儿身高及发育情况判定。
麻醉机选用适合婴幼儿麻醉要求的型号，最好配有婴幼儿呼吸器、湿化器、呼气末正压通气及各种指令通气。现多用Bain装置，其气流流量要求：控制呼吸时，需气流量l00mL/(kg?min)，最低气流量至少应在3.5L/min，自主呼吸时，气流量应比控制呼吸时增加.50%，对体重超过15kg的儿童可选用循环紧闭式装置，体重低于15kg的婴幼儿均应用无重复吸入装置。
术前应尽可能准备无创血压、脉搏血氧饱和度仪监测，胸壁前听诊器和体温监测。小儿麻醉应常规准备吸引器及吸痰管备用。
3饱胃患儿的处理
眼科急症患儿麻醉过程中，需特别注意的是患儿饱胃问题。由于饱胃在麻醉过程中容易引起呕吐、反流和误吸，可造成患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。有资料报告，麻醉状态下患儿反流的发生率约为4%～26.3%，其中62%～67%出现误吸。误吸大量胃内容物的患儿死亡率达。70%。创伤患儿胃排空时间与正常情况相比明显延长。故急症患儿一律按照饱胃对待。眼科急症患儿，由于疼痛、恐惧和特殊原因如休克、肠梗阻和某些药物的应用，其胃排空速度明显减慢。
麻醉时机的选择需要根据患儿急症对生命安危的影响、进食情况及患儿全身情况而定。通过对患儿的全面评估和同手术医生的会诊，可以决定是否立即手术。对于儿童，目前推荐禁食标准为：年龄小于6个月者术前2h可饮清亮液体(非奶制品)，大于6个月儿童术前3h可饮清亮液体。麻醉医师必须同时考虑外科的抢救情况，手术的适应证及手术是否紧迫，并对麻醉器械、助手的配合和患儿的病情进行全面衡量，以求在尽可能减少呕吐，保证麻醉实施安全的同时，达到外科手术的要求和最好的抢救治疗效果。当患儿处于饱胃状态，但又急需手术麻醉时，应抓紧时机采取各种措施以减少患儿的危险性。可用甲氧普胺100μg/kg静注，促进胃排空。对于年长的患儿和一般情况尚可的患儿，可以进行催吐，但要注意对患儿心理方面的影响。在饱胃患儿手术麻醉时，要求麻醉医师采取各种有效的预防和处理措施，以避免患儿误吸。
4麻醉方法
在小儿，几乎所有的眼科手术或检查均需选择全身麻醉，可采用静脉或吸入麻醉诱导后以吸入麻醉维持的方法。除简单的眼科操作外，都应进行气管插管以保证呼吸道畅通，气管插管过程中为避免患儿呕吐误吸，可由助手用拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压迫食道上口，以防胃内容物反流。较小患儿使用无套囊气管导管时，若导管适宜，通气压力1.96kPa(20cmH2O)以下溢出麻醉气体很少。但因漏出的麻醉气体接近术野，为减少术者吸入，可将一湿布垫置于口腔内绕在气管导管周围。术前放置胃管排空胃内容，两鼻孔内放置小纱布，预防铺单下渗出的分泌物浸入眼睛。整个口鼻区应与手术区域隔离。
对于简短手术，可给吸入麻醉维持并保留自主呼吸。较长时间手术可用静脉麻醉或吸入麻醉与肌松药并用，以保证眼睛处于静止状态，利于手术操作。手术后，若患儿自主呼吸尚未恢复，可静脉给新斯的明(0.06mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)。自主呼吸恢复后，较大儿童应在清醒之前拔除气管导管，拔除导管后头偏向一侧，预防拔管后呕吐引起的误吸。但对于插管前呼吸道很难维持通畅的患儿和伴胃内容物反流的患儿则要延迟拔管。
对于较小的眼科急症手术，也可选用静脉麻醉。氯胺酮与咪达唑仑、氟哌利多等复合应用可使患儿既安静又无痛。但手术期间应观察患儿呼吸变化，为防止舌后坠、保持呼吸道通畅，可应用口咽通气道，术中行鼻导管或面罩吸氧。
5麻醉期间对患儿的监测
小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证患儿安全至关重要，监测项目应根据病情和手术大小等情况有所区别，包括循环系统、呼吸系统和实验室检查等。
小儿手术时，麻醉医师应坐在旁边，使患儿一只手或脚外露，仔细观察皮肤颜色及脉搏变化。胸前放置听诊器监测心音强弱、心率、心律、呼吸音及呼吸频率。术中定时测血压，血压反映心肌收缩力、血容量及外周血管阻力，有重要临床意义。脉搏血氧饱和度(SPO2)监测能及时、有效、准确、连续和无创地监测SPO2及心率，已成为小儿麻醉中常用的监测手段。另外还应连续监测体温，并注意术中的保温，有条件时还应监测呼气末CO2浓度(PETCO2)和动脉血气。
总之，小儿麻醉期间血压、心电图、SPO2、体温及PETCO2是必需的监测项目，此外，可根据病情及手术需要增加其他特殊监测项目。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.
[2]潘耀东,刘俊杰，赵俊，主编.麻醉期间药物的相互作用.见:现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.322～333.