黑龙江省中医药科学院150036
摘要：目的研究分析慢性心衰患者的中医证候要素分布特征。方法采用回顾性调查的方式，提取慢性心衰患者的证侯要素，采集心衰患者的性别、年龄及心功能等相关信息，对各证侯要素分布规律及其在不同性别、年龄及心功能中分布的差异进行统计学分析。结果研究共提取病位类证素5种，分别为心、肺、肾、脾、肝，出现频次合计576次，构成比39.61%，在各级心功能中出现频次构成比由大到小排列均为心>肺>肾>脾>肝，其分布构成比均具有显著性差异；病性类证素12种，其中气虚、阳虚、阴虚、痰浊、水饮、血瘀是心衰的基本病性要素，按各证素出现频次所占百分比由高到低排列为气虚234次（26.65%）、痰浊159次（18.10%）、血瘀131次（14.92%）、水饮106次（12.07%）、阴虚105次（11.96%）、阳虚69次（7.86%），6种基本证素在不同性别和不同心功能心衰患者中的分布均具有显著性差异。结论随着心衰病情的发展，心衰的病位是动态变化的，其由心→心肺→心肺脾肾。心衰的证候多为虚实夹杂，出现以痰浊、水饮、血瘀等实证类证素占比例增大时，病情相对较轻；而以气虚、阴虚或阳虚等虚证类证素占比例加大时，病情多较重。通过分析慢性心衰中医证候要素分布特征，可为慢性心衰证候的标准化研究提供依据及参考。
关键词：慢性心力衰竭；中医证候；证候要素；分布特征
[abstract]objectivetostudythedistributioncharacteristicsofTCMsyndromesinchronicheartfailurepatients.Methodwiththemethodofretrospectivesurvey，houelementsjustificationofpatientswithchronicheartfailure，collectinggender，age，andcardiacfunctioninpatientswithheartfailureinformation，onthedistributionregularityofsyndromeelementsandtheirdistributionindifferentgender，age，andcardiacfunctiondifferencesforstatisticalanalysis.Researchresultshaveextracted5diseaseisakindofsyndromefactor，respectively，heart，lung，kidney，spleen，liver，occurrencefrequencyoftotal576times，constitutemorethan39.61%atalllevelsofcardiacfunctioninthefrequencycompositionthanbytheorderofallisheart>lung>kidney>spleen>liver，itsdistributionformratiohassignificantdifference；Diseaseclasscertificate，12kindsofqideficiency，Yangdeficiency，Yindeficiency，phlegmturbidity，waterdrinking，bloodstasisisthebasicdiseaseofheartfailurefactor，accordingtothesyndromefactorappearfrequencypercentagefromhightolowarrangementfordeficiencyof234（26.65%），159（18.10%），bloodstasis，phlegmturbidity131times（14.92%），drinkingwater106times（12.07%），Yindeficiency，105（11.96%），Yangdeficiency，69（7.86%），6kindsofbasicfactorindifferentgenderanddifferentdistributionofcardiacfunctioninheartfailurepatientshavesignificantdifference.Conclusionwiththedevelopmentofheartfailure，thediseasepositionofheartfailureisdynamic，anditsheart，cardiopulmonary，cardiopulmonaryandspleenkidney.Thesyndromesoftheheartfailureweremixedwiththeevidenceofphlegm，waterandbloodstasis.Butinthecaseofdeficiency，YindeficiencyorYangdeficiency，thediseaseismoreserious.ByanalyzingthedistributioncharacteristicsofTCMsyndromesofchronicheartfailure，itcanprovidebasisandreferenceforthestandardizationresearchofchronicheartfailuresyndrome.
[keywords]chronicheartfailure；TCMsyndrome；Syndromeelements；Distributioncharacteristics
心力衰竭（简称心衰）是在原有心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征，其临床表现主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）及液体潴留（肺淤血和外周水肿），也是各种心脏疾病严重的终末阶段[1]。目前我国正在迈入老年社会的过程中，心衰作为一种严重影响老年人寿命和生活质量的常见疾病，有相当高的发病率和病死率[2]，是我国心血管病领域重要的公共卫生问题。中医文献古代中无心力衰竭的病名，其中“心水”、“喘证”、“水肿”、“心痹”等与心力衰竭有关。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也[3]。”其中论述认为心衰的喘咳、水肿，不能平卧多因肾虚不能制水所致，后世医家多宗此说。近年来中医辨证论治心衰，包括顽固性心衰已取得很好的疗效。但是中医对心衰的辨证方法和证候分类方法比较复杂，临床研究中缺乏统一的标准与依据，使临床医生难以很好地学习与掌握，限制了中医辨证治疗心衰的进一步发展。本研究采用回顾性调查的方式对慢性心衰患者证候要素分布规律进行分析，从不同角度揭示慢性心衰患者证候要素特征，从而扩展临床辨证思路，并可为慢性心衰中医证候标准化研究提供有益参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2008年l月～2015年1月间在我院心内科住院、临床确诊为慢性心衰的314例患者。其中男143例，女171例；年龄最大90岁，年龄最小28岁，平均（72.8±8.9）岁；其中男性平均（72.8±8.9）岁，女性平均（72.9±8.9）岁；心功能Ⅱ级76例，Ⅲ级111例，Ⅳ级127例。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准参考2002年版《中药新药临床研究指导原则》[4]心衰的定性与定量诊断标准；心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1982年标准。
1.2.2中医诊断标准中医证候类型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》2002年版，对于病例中出现的但《中药新药临床研究指导原则》中未涉及到的证候类型，参考国家技术监督局1997年发布的《中华人民共和国国家标准》的《中医临床诊疗术语证候部分》[5]中气虚证、阳虚证、血瘀证、痰浊证、水饮证、阴虚证、寒凝证、血虚证、火热证、湿困证、水停证、气滞证的诊断标准。
1.2.3纳入标准心功能Ⅱ～Ⅳ级的轻、中、重度慢性心衰患者为研究对象；符合心衰诊断者，纳入研究病例；年龄>18周岁的成年人；选择患者入院时的证候作为证候要素提取节点。
1.2.4排除标准合并肝、肾、内分泌系统、造血系统及恶性肿瘤等严重原发性疾病；病历资料中医症状记载不详细，无法进行中医证候再判定。
1.3研究方法
1.3.1信息采集采用回顾性的调查方式进行信息采集，调查工具使用《心衰病人病例回顾性调查表》（CRF表），搜集心衰患者的中医证候、四诊及其他相关信息。
1.3.2中医证候的再判定及名称的规范根据调查表资料，依据心衰中西医诊断标准进行证候的再判定，并对证侯名称进行规范，如将心络瘀阻、瘀阻心脉规范为心脉瘀阻，将痰瘀阻络、痰瘀互阻规范名称为痰瘀互结。
1.3.3中医证候要素的提取根据第7版教材《中医诊断学》[6]中证候定义，依据《国标——中医临床诊疗术语证候部分》，并参考《中医证候鉴别诊断学》[7]及张志斌等[8]对证候要素的研究，将证侯类型分解为证侯要素，如将心肾阳虚分解为病位类证素“心、肾”和病性类证素“阳虚”。
1.4统计学方法
构建《心衰病人病例回顾性调查表》的Access数据库进行数据录入，将数据库导出为SPSS格式，应用SPSS17.0软件进行统计分析，对患者的一般情况、中医证候的分布采用描述性分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
研究共提取出17种证素，总频次为1454次。
2.1病位类证素分布
研究共提取病位类证素5种，合计频次576次，按各证素出现频次所占百分比由高到低排列为心>肺>肾>脾>肝。各证素在不同性别及年龄段患者中分布无显著性差异（P>0.05）。
2.1.1组合分布心衰的病位主要在心，可涉及其他脏腑，其分布特点可由证素的组合来体现。研究共得出10种心衰病位证素组合，其中单病位1种，两病位组合3种，三病位组合4种，四病位组合2种。其中心、心+肺病位组合构成比最高。
2.1.2各级心功能中分布构成比由大到小排列均为心>肺>肾>脾，在不同心功能分级之间的分布均有显著性差异（P<0.05）。在所有心功能分级中，心和肺出现频次均较其他脏器多；在心功能Ⅱ级和Ⅲ级中，脾和肾出现频次偏少，在心功能Ⅳ级时出现频次增多；随着心衰恶化，也就是随着心功能分级增高，肾的出现频次是逐渐增加的，而心和脾是先减少后增加，肺是先增加后减少。
2.2病性类证素分布
本研究共提取病性类证候要素12种，合计频次878次。其中气虚、痰浊、血瘀、水饮、阴虚、阳虚6种证素出现频次百分比均在5%以上，此6种证素合计频次804次，百分比达91.4%，为心衰的基本病性类证素。
2.2.1组合分布本研究共得出44种证素组合，其分布为：单证素1种，两证素组合14种，三证素组合22种，四证素组合7种；各证素组合中均有气虚、痰浊、血瘀、水饮、阴虚、阳虚6种证素分布。
2.2.2不同性别及年龄中的分布在男性患者，所有病性类证素合计频次457次，6种证素出现频次及构成比由多到少依次为气虚132次（28.88%）>痰浊89次（19.47%）>血瘀79次（19.29%）>水饮75次（16.41%）>阴虚45次（9.85%）>阳虚37次（8.1%）；在女性患者，所有病性类证素合计频次347次，6种证素分布由多到少依次为气虚102次（29.39%）>痰浊70次（20.17%）>阴虚60次（17.29%）>血瘀52次（14.99%）>阳虚32次（9.22%）>水饮31次（8.93%）。6种基本证素在不同性别的心衰患者中分布总体具有显著性差异（P=0.003）。各病性类证素在各年龄段心衰患者中分布无显著性差异（P=0.081>0.05）。
2.2.3不同心功能分级中的分布心功能Ⅱ级患者病性类证素合计频次145次，6种证素出现频次及构成比由多到少依次为痰浊53次（36.55%）>水饮38次（26.21%）>血瘀20次（13.79%）>气虚19次（13.1%）>阴虚9次（6.21%）>阳虚6次（4.14%）；心功能Ⅲ级患者合计频次298次，6种证素出现频次及构成比由多到少依次为气虚92次（30.87%）>痰浊69次（23.15%）>血瘀59次（19.8%）>水饮37次（12.42%）>阴虚31次（10.4%）>阳虚10次（3.36%）；心功能Ⅳ级患者合计频次361次，6种证素出现频次及构成比由多到少依次为气虚123次（34.07%）>阴虚65次（18.01%）>阳虚53次（14.68%）>血瘀52次（14.4%）>痰浊37次（10.25%）>水饮31次（8.59%），各证素在心功能Ⅱ级和Ⅲ级之间（P=0.000）、Ⅲ级和Ⅳ级（P=0.000）、Ⅱ级和Ⅳ级（P=0.000）心衰患者中的分布均具有显著性差异。随着心功能的恶化，心衰的证候是由实证到虚证逐渐转化的。
3讨论
辨证论治是中医诊疗疾病的核心。既往对心衰的辨证分型各家报道极不一致，多数报道分36个证型，最多达10个证型，纷杂不统一的辨证分型不利于临床应用和研究[9]。多数研究缺乏对证候的分析及分布规律的总结，而证候实质研究的最终目的是为了揭示中医理论实质，使中医学与现代医学科学融为一体。因此既定的证型标准因实际临床应用时的局限性而难以被普遍应用，期待既规范又能够符合临床实际、代表本病复杂病机的辨证标准体系。
证候要素（证素）主要指辨证所确定的病性与病位，是构成证名的要素。证素为基本的诊断单元而非疾病的分类纲领，证素可有一定的组合规则，某些证素间可有重叠涵盖关系[10]。证候要素是组成证候的最小单元，而且每一个证候要素都有不同于其他要素的特异性症状[11]。证候要素能够简明扼要地反映疾病的病位和病性特征，便于医生灵活地组合成符合患者实际情况的证候诊断，因此将证候要素的优势应用到慢性疾病的规范化诊疗探索当中，非常有意义[12]。
本研究提取出心衰的病位类证素5种，分别为心、肺、肾、脾、肝，随着心功能的恶化，即随着心衰病情的进一步发展，心衰的病位是动态变化的，其由心→心肺→心肺脾肾。研究结果体现“五脏相关”的特点，这与邓铁涛教授提出“五脏皆致心衰，非独心也”相一致[13]。五脏的功能失调都可影响心衰的发生发展，心衰的主要病位在心，心为五脏六腑之大主，心的气血阴阳衰竭，会危及其他脏器的气血阴阳气化升降出入失常，导致内邪（痰、湿、饮、瘀）产生，内邪会反过来影响心及其他脏器的功能活动，进一步加重心衰。研究提取了心衰的主要病性类证素6种，分别为气虚、阴虚、阳虚、痰浊、水饮和血瘀，由提取出的证素可体现心衰病机为本虚标实，本虚主要是气虚、阴虚、阳虚，标实主要是痰浊、水饮、血瘀。这结果与文献报道相一致[14，15]。心衰早期的主要表现为心气不足，进而导致气虚，运行无力则会导致血液瘀滞不畅通，形成气虚血瘀，进而导致血液流通不畅，反之则会阻滞患者的气机，使气机发生郁滞，进而形成气滞血瘀，不仅加重患者的血瘀状况，还会损伤患者的心气，使心气更加虚弱，加剧血瘀状况。在血瘀形成之后，如若不能及时进行化解，则易产生痰浊水饮，在《血证论》中有明确说明：血积既久则亦化为痰水。若痰浊水饮的发生建立在气虚阳虚血瘀上时，则会产生痰瘀互结的症状，加重心力衰竭的发展，使其形成痼疾，并且会反复缠绵，难以消除其病势[16]。
从病性类证素在不同心功能分级中的分布可以看出，心衰的证候是动态变化的，心功能Ⅱ级患者痰浊、水饮、血瘀等实证类证素占比例较大，心功能Ⅲ级实证类证素与虚证类证素所占比例相当，而在心功能Ⅳ级患者中，气虚、阴虚或阳虚等虚证类证素占比例较大。心衰患者气虚日久，耗伤人体精血津液，出现阴虚的症状，随着疾病的发展，累及心阳，出现心阳生化不足或耗散过度，进而在心衰的后期，阳虚的症状体征较明显[17，18]。
以“证素辨证”的新体系，目的在于揭示辨证的普遍规律、实质与特点，为把握灵活复杂的辨证方法找到执简驭繁的要领。这一新体系可涵盖以往诸种辨证方法的实质内容，更符合临床辨证的思维原理。本研究发现17种证候要素即可覆盖与上述72种证型相同的314例心衰患者的全部证候信息。所以对于较繁杂的证候系统而言，证素不仅分类简单，容易掌握，而且较少的证素可提供疾病大部分证候信息，令使用者有很大的自由掌握空间，并符合患者个体差异，我们将进一步对证候要素进行系统及规范化的研究，期待早日建立以证候要素为基本单位的辩证方法新体系。
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