新疆医科大学第一附属医院新疆乌鲁木齐830011
摘要：目的：探讨急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素。方法：对该院收治的在急诊重症监护病房呼吸机引发的肺炎患者15例作为研究对象，将未发生呼吸机相关肺炎的患者15例作为对照组。进行单因素和多因素分析呼吸机引发的肺炎的危险因素。结果：呼吸机相关性肺炎的危险因素是APACHEII高、机械通气的时间长、使用镇静剂和胃管留置、使用抑酸剂。结论：急性重症监护病房因使用呼吸机而发生的肺炎比例较高，而且引发的危险因素较多，应采取综合预防措施来防止VAP的发生。
关键词：急诊重症监护病房；肺炎；危险因素
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原来无肺部感染的患者，经过机械通气治疗48h以上发生肺部感染，或原来肺部有感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染［2］。在急诊重症监护病房(EICU)，VAP发病率达15%～60%，死亡率达25%～76%，是导致EICU患者高死亡率的重要因素之一［3］。VAP的发生不但对原发疾病的治疗造成影响，而且增加患者的经济负担，延长住院时间，造成医疗资源的消耗，已经成为医院感染控制的难题之一。因此，有必要探讨EICUVAP的发病危险因素及其防治对策，本研究收集了15例患者的临床资料，现报道如下。
一、材料和方法
1、一般资料。本次研究选取该院收治的急诊重症监护病房由于机械通气而引发的肺炎患者15例作为研究组患者，将此期间未发生肺炎的15例患者作为对照组。诊断标准依据医院获得性肺炎诊断和治疗指南，此指南由中华医学会呼吸病学会制定［2］。其中男性7例，女性8例，年龄最大的为77岁，最小的为51岁，平均年龄为(64.3±11.0)岁。收集以上患者的性别、年龄、机械通气时间、药物使用情况、胃管、尿管、中心静脉导管、手术、输血情况、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEII)、血常规、营养状况等。
2、统计学分析。本次研究采用SPSS20.0统计软件包进行数据统计分析。单因素分析:计量资料表示用均数±标准差，采用两独立样本t检验;计数资料采用卡方检验。多因素分析采用Logistic回归分析。当p＜0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
(1)单因素结果，呼吸机相关性肺炎的发生率为30%(9/30)。单因素分析结果显示:患者使用抑酸剂、有输血史、机械通气时间长、APACHEII、胃管使用、尿管使用、镇静剂使用、放置中心静脉导管、手术与呼吸机相关性肺炎的发生有关，具有统计学意义(p＜0.05)。其余因素均与其发生没有统计学差异(p＞0.05)。
(2)多因素分析结果，将单因素分析有意义的结果进行Logistic回归多因素分析，发现APACHEII高、机械通气的时间长、使用镇静剂和胃管留置、使用抑酸剂是发生呼吸机相关肺炎的危险因素。见表。
三、讨论
EICU是危重患者监护与救治的特殊病区，一般患者病情危重、免疫功能低下，由于接受创伤性检查和治疗，是医院感染问题的高危区域，这不仅危及患者的生命，而且增加其经济负担［3］。近些年，随着机械通气技术和EICU技术的迅速发展，VAP逐渐成为EICU住院患者最常见到的医院获得性感染，其发病率高、死亡率高、延长住院时间、增加医疗费用负担。由于气管机械通气破坏了患者呼吸道的防御机制，使得咽部寄生的细菌及分泌物经过导管周围进入气道，从而损害了纤毛上皮黏液系统，降低了该系统的清除能力，影响分泌型IgA的功能，再加上无菌操作不严格，吸痰时负压过大，湿化不足等机械性创伤，使得呼吸道黏膜屏障功能进一步下降，从而诱发VAP的发生。VAP作为机械通气过程中常见的炎症并发症之一，其发病率多在9%～70%之间，而本研究的VAP发病率为35.1%。
1、机械通气、气管插管或气管切开，改变了正常气道的防御机制，削弱了吞咽和纤毛的清除能力，细菌直接进入下呼吸道或经气管壁与气道间的间隙移行引起感染。随着机械通气时间延长，吸痰等各种操作增多，气管导管气囊压迫等因素，易造成气道黏膜的损伤。患者咳嗽功能被抑制，咳嗽反射及排痰功能减弱。长期机械通气可能引起肺毛细血管通透性增加，并释放炎性因子、补体及蛋白酶，加重组织损伤及炎症扩散，影响呼吸道的清廓功能，呼吸机管路中细菌定植增多。［2］认为，机械通气时间增长作为呼吸机相关性肺炎的独立危险因素起作用。本研究结果显示，VAP组机械通气天数明显长于非VAP组(P＜0.05)。所以应严格掌握MV指证，缩短MV时间能显著降低VAP的发生率。对于MV患者，应当每日对插管情况进行评估。当患者病情好转，呼吸衰竭改善，符合拔管条件时，应尽快停机拔管，以减少机械通气引起的并发症。
2、APACHEⅡ评分APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，被广泛应用于临床评价重症患者病情的生理指标。分析预测危重患者转归，判断死亡危险度。分值越高病情越重，死亡率增高。患者APACHEⅡ评分≥15分，多为病情危重，机体免疫状态较差，常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生。本研究应用APACHEⅡ评分来分析其与EICU的VAP之间的关系，来预测VAP发生的可能性。本研究显示APACHEⅡ评分≥15组VAP的发生率明显高于APACHEⅡ评分＜15组(χ2=21.423，P＜0.05)。APACHEⅡ评分对EICU内行MV的患者有较大的应用价值，可用其预测患者发生VAP的感染指标。
3、抑酸剂及镇静剂的使用抑酸剂抑制胃酸的分泌，用于预防应激性溃疡发生，但随着胃酸分泌被抑制，胃酸对细菌的作用减弱，胃肠道内细菌大量繁殖，因胃内容物反流或误吸，使胃肠道内的定植菌移行至呼吸道，VAP发生的机会显著增加［2］。本研究显示，VAP组抑酸剂使用例数明显高于非VAP组(P＜0.05)，采用体位引流与药物相结合的综合性消化道去污染措施，可降低患者APACHEⅡ评分分值，改善患者病情，降低机械通气患者VAP发生率、住院费用及VAP归因死亡率，可有效预防VAP发生。对重症患者实施镇痛与镇静，能够改善患者睡眠，减轻或消除病人疼痛及不适感，诱导遗忘，降低机体代谢率，利于患者恢复。本研究VAP组镇静剂使用例数明显高于非VAP组(P＜0.05)。患者使用镇静剂后，咳嗽、吞咽等保护性反射减弱甚至消失，不能有效清除口腔及呼吸道内分泌物，以及胃内容物易反流造成误吸，从而易引发VAP。
参考文献：
［1］彭夔，艾宇航．重症监护室患者人工气道相关肺炎调查分析［J］．中国感染控制杂志，2015，3(4):22．
［2］张庆玲，刘明华，王仙园．呼吸机相关性肺炎的预防和治疗［J］．中华医院感染学杂志，2014，14(8)．
［3］李茜，孙仁华，陈敏华．重症监护病房呼吸机相关肺炎病原学及危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2015，19(24)．