王君君毛永秀（山东省高密市人民医院山东高密261500）
【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0214-02
子宫内翻是指子宫底部向子宫腔内陷入，子宫内膜向外翻出的一种疾病，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在3～4h内死亡。对产妇的健康威胁极大。我院自2000年1月以来，共收治2例，均经临床证实，现结合相关资料报告如下。
1病历介绍
例1:孕妇25岁,因停经39周,阴道见红8小时，于2001年11月4日入院。产检:宫高31cm,腹围92cm,先露头一浮,胎位LOA,胎心142次/分,宫缩不规律,宫口开大1cm,胎膜未破,入院诊断：39周妊娠G2P0临产LOA。入院当晚产程发动,第1、2产程进展顺利，于次日凌晨4点40平产一活婴,重3100g,会阴裂伤I度,分娩后10分钟因胎盘未娩出牵拉脐带，胎盘娩出，随之见阴道有一红色肿物突出,阴道流血少，产妇自觉腹痛心慌,血压90/60mmhg,诊为子宫内翻。开通两条静脉通道，立即抗休克,肌注杜冷丁100mg,徒手还纳子宫失败。立即至手术室在腰麻下再次还纳子宫成功，腹部压迫子宫，缝合会阴裂伤，血压稳定后返回病房。复查血常规血红蛋白76g/l，未输血，口服铁剂纠正贫血，抗炎治疗5天，治愈出院。
例2：孕妇24岁,因停经39+5周,下腹部不规律痛2小时，于2010年12月10日入院。产查：宫高33cm，腹围100cm,先露头,一2,胎位LOA，胎心142次/分,宫缩不规律,宫口开大1cm,胎膜未破,入院诊断：39+5周妊娠G2P0临产LOA。入院后宫缩规律，第一产程8小时，第二产程40分钟，当晚11：30顺娩一女婴，重3300g,会阴裂伤I度,分娩后10分钟因胎盘未娩出牵拉脐带时见一圆形肉样物脱出于阴道口外，裸露脐带及暗红色肿物，周围环绕宫颈，考虑急性子宫内翻胎盘粘连。开通两条静脉通道，立即抗休克,肌注杜冷丁100mg,沿边缘剥离胎盘，宫缩差，阴道流血约800ml，血压64/37mmhg，徒手还纳子宫，血压降至50/26mmhg,加压输血，阴道流血约700ml，经阴上脱子宫，促宫缩治疗，20分钟血压达100/63mmhg，继续输血补液，急查血常规血常规血红蛋白92g/l，次日复查血常规血红蛋白70g/l口服铁剂纠正贫血，抗炎治疗5天，治愈出院。
2讨论
2.1概况子宫内翻是一种十分罕见的产科并发症，Shan-Hosseini等（1989年）报道其发生率为1：6400次分娩，Platt等（1981年）报道其发生率为1∶2100次分娩，国内涂孟桢（1993年）报道子宫内翻死亡率达62.5%[1]。近年来，随着医疗技术的不断发展和人们生活水平的提高，它的发病率和死亡率已明显下降。
子宫内翻按照发生的时间可分为急性子宫内翻、亚急性子宫内翻和慢性子宫内翻3种，按照其内翻程度又分为不完全子宫内翻、完全子宫内翻和子宫内翻脱垂。子宫内翻多数由于第三产程处理不当(约占50%)，助产者用力压子宫或猛力牵拉脐带迫使未剥离的胎盘娩出，子宫底被拉出。但其先决条件必须有子宫壁松弛和子宫颈扩张存在。本组2例均系此种情况，此外，子宫内翻的发生还可能与脐带过短或缠绕、先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱、产妇站立分娩等有关。
2.2临床表现及诊断子宫内翻后，因疼痛和出血常产妇很快出现严重休克状态，休克与出血常不成比例。考虑子宫内翻时腹部通常触及不到规则的子宫轮廓，子宫明显变低、变宽，子宫底部呈杯口状或阶梯状，慢性子宫内翻可以仅表现为腹膜炎的体征。行双合诊时，可在耻骨后上方触到一杯口状凹陷，扪不到宫底，阴道检查发现阴道内有圆形肿物，质软、暗红、表面粗糙，沿着肿物根部可扪及宫颈环。结合病史及体格检查，诊断一般不困难。
2.3防治
2.3.1预防由于本病死亡率较高，故应作好预防工作。（1）加强接生人员，尤其是基层接生人员的培训，在接产时，做好第三产程的处理，是预防子宫内翻的重要措施。（2）胎儿娩出后，避免用力挤压子宫底或牵拉脐带，在施行人工剥离胎盘时，也应避免牵动子宫壁。（3）正确指导产妇配合分娩，避免突然增加腹压的动作，禁止从腹部加压助产。
2.3.2治疗积极地缓解疼痛，控制出血、感染和休克是进行子宫内翻治疗的前提。原则上尽可能在宫颈尚未收缩时立即手法复位，复位前应用麻醉及止痛药止痛，以减轻子宫神经刺激，使宫颈放松，避免使用宫缩剂，以免宫颈收缩给复位造成困难。若胎盘未剥离，宜先复位，然后再剥离，否则血窦开放加重出血，因胎盘附着使复位困难者，可先剥离胎盘。如果手法复位失败，可经阴道切开宫颈复位，或经腹复位，必要时快速行子宫次全或全切术，力争挽救病人生命[2]。采用何种措施主要根据患者的全身状况、翻出时间、感染程度、有无生育要求是否合并其他生殖系统肿瘤等综合考虑。
3预后
急性完全性子宫内翻，一般在发病后病人立即陷于严重休克状态。若未及时发现并抢救，往往在发病3～4h内死亡，病死率为15%～16%，最高死亡率可达43%。但如能及时发现，纠正休克的同时可经阴道行手法还纳术，预后良好。
参考文献
[1]王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编.济南：山东科学技术出版社，2001：284-288.
[2]庄依亮，李笑天.病理产科学.北京：人民卫生出版社，2003：675-678.