张月芹（山东济宁鱼台县妇幼保健院山东鱼台272300）
【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0094-03
【摘要】为了客观认识抗生素的基层医院的使用情况，促进抗生素的合理应用。抽出三所基层医院的475例围手术期患者，运用《围手术期抗生素使用评价量表》进行评测。其中抗生素的使用率为99%，单用、二联、三联的使用率分别为36.2%、46.7%、11.8%，使用最多的三种抗生素为三代头孢、一代头孢和抗厌氧菌药物。因而应加强围手术期的抗生素应用管理。
【关键词】抗生素应用围手术期基层医院
【Abstract】Inordertostudythepreoperativeantibotic’sapplication,wehaveinvestigated475patientsof3community-levelhospitals.Theresultsrevealthat99%oftheinvestigatedpatientswereprescribedantibotics.36.2%ofthemweregivensingleantibiotictreatment,and46.7%,11.8%ofthemreceived2or3kindsantiboticscombinedtreatment,respectively.Thethirdgenerationofcephalosporin,thefirstgenerationofcephalosporinandanti-anaerobicmedicinearethemostcommonlyusedthreekindsofantibotics.So,weshouldpayattentiontothemanagementofperioperativeapplicationofantibotics.
自从青霉素问世以来，外科感染的发病率和治愈率得到了大幅度提高，大大提高外科手术的成功率。然而，随着抗生素的广泛使用，抗生素的合理使用问题也逐渐成为人们的焦点。因此，本文对我县三家县级医疗单位的围手术期抗生素的使用情况进行了调查，以反映基层医疗单位在围手术期的抗生素使用情况。本文所调查的样本跨度时间长，样本量大，因而具有统计学意义。
1样本选取
随机抽取三家医疗单位从2007年1月至2011年1月期间的475例围手术期患者的详细病历，将这些患者的抗生素使用情况进行了汇总分析，并做统计学上的处理。
2调查内容
患者的一般信息包括：手术类型，手术切口的类型，手术持续的时间，手术前患者身体状况。抗生素的合理使用情况量化标准有：给药时间，用药种类，给药途径和给药剂量，用药频次，用药的效果，有无进行药敏实验，用药疗程。
3统计方法
根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》编写了《围手术期抗生素使用评价量表》（见表1），使用量表对抽取的每一位患者抗生素使用情况进行评价，并做统计学处理。
表1围手术期抗生素使用评价量表
注：＊：适应症包括：a、手术范围大、时间长、污染机会增加；b、手术涉及重要脏器，一旦污染发生严重后果，如头颅、心脏、眼内等手术；c、异物植入手术，如人工心脏瓣膜、人工关节置换；d、高龄或者有免疫缺陷者。＊＊：人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及到消化道、泌尿道、呼吸道等人体与外界相通的器官。＊＊＊：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经过以上器官的手术。＊＊＊＊：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。
4基层医院抗生素使用调查结果
通过对475例患者进行统计分析，得出如下结果：
4.1患者一般情况：
本次抽查的475例病人中，其中男性297人，女性178人，年龄在1岁至87岁之间，平均年龄为43.6±5.9岁。其中，清洁切口手术为204例（占44%），清洁-污染伤口为228例（占48%），污染伤口38例（占8%）。
4.2使用量表评测475例患者抗生素使用情况
抽查的475例患者中，抗生素的使用情况见表2。
表2量表评测475例患者抗生素使用情况统计
表3475例患者中用药品种统计
抗菌药物类别病例数%
第三代头孢菌素21144.50
第一代头孢菌素11424.00
抗厌氧菌药物10221.50
-内酰胺类
(-内酰胺酶抑制剂)9720.50
喹诺酮类9319.50
青霉素类4810.00
氨基糖苷类439.00
其他ß-内酰胺类408.50
林可霉素类337.00
第二代头孢菌素214.50
4.3评测475例抗生素选取情况分析：
在所调查的475例患者中，抗生素的使用率为99%。其中单联使用率为36.2%，二联抗生素的使用率为46.7%，三联抗生素的使用率为11.8%。
从上表三的统计数据可知，抗菌药物使用率居于首位的抗生素是第三代头孢菌素，排在第二位抗生素是第一代头孢菌素，占第三位的是抗厌氧菌药物。ß-内酰胺类∕ß-内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类药物的使用率处在中上位。氨基糖苷类、青霉素类、其他ß-内酰胺类使用频率处在中下位。使用率相对较低的是第二代头孢菌素和林可霉素类。
4.4抗生素不合理使用情况分析及统计：
表4475例患者中不合理用药情况分析
表5475例患者平均用药天数统计
例数抗生素平均使用天数
清洁伤口2183.5d
清洁-污染伤口1947.4d
污染伤口639.2d
从表四的不合理用药统计结果表明，本次调查的我县三个基层医院的抗生素使用主要存在以下几个问题：（1）用药指证过宽，其中清洁伤口用药指证过宽问题尤为严重，高达88.5%，很多无适应症的清洁手术都给予了抗生素预防用药。而清洁-污染伤口和污染伤口由于必须给予抗生素预防，因为其用药指证的把握相对比较恰当。（2）术前用药时间不合理，分别高达56.9%、60.3%、77.8%，其中最主要的问题往往是抗生素的提前使用，而不是按规定在术前两小时使用，因而增加了抗生素的过度使用。（3）术中给药不合理。一般超过3h或者失血量超过1500ml的患者应术中追加抗生素，但是在实际临床工作中，由于手术的紧张性而大多忽视了术中的抗生素预防给药，因而不合理率分别高达39.9%、35.6%%、42.8%。（4）预防用药的时间过长，不合理率分别为68.3%、62.8%、66.7%。其中又以清洁伤口预防用药时间相对较长。（5）据表二可知，围手术期二联用药率为46.7%，三联用药率为11.8%，无指证下抗生素联合使用率高达58.5%。（6）用药错误率分别为5.5%、8.7%、4.8%，说明抗生素在给药途径、剂量等选择上不合理较少。
5结论
综上所述，在临床上，围手术期抗菌药物的合理使用情况主要表现在以下四个方面进行改进：
5.1掌握好抗生素的使用指证：清洁伤口患者是否使用抗生素以及何时使用抗生素一直是外科医生争论的话题。在本次调查中，清洁伤口一共有218例，其中抗生素的使用率为88.5%。虽然抗生素的使用大大减少了术后伤口的感染，但是靠抗生素来增加“手术安全性”容易导致抗生素的过度使用，应该强调的是抗菌药物应用只是预防术后感染的多种措施之一，可通过提高无菌技巧和手术技术来减少伤口感染的发生。所以应根据《指导原则》，对于清洁手术(I类切口)，除非手术范围大、时间较长、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群，一般不主张预防用药[5,6]。
5.2掌握好抗生素的预防给药时间：据研究表明外科手术切口的最初2～3h是公认预防的“最有效的”或“决定性”时期，在此时间段给予抗生素，切口内抗生素的有效浓度可以杀灭入侵的细菌，在手术前2h之前给药或者是手术后的时间给药都将会增加感染率[1]。在290例术前用药不合理中，有74例手术之前没有使用抗菌药，而是在患者回病房后才开始给药。还有216例在手术前2h就开始给药，这不但起不到预防作用也是一种浪费。另外有183例手术时间超过3h的患者术中未追加给药，这也是一个可能会引起手术部位感染的潜在危险因素。
5.3恰当的选择抗菌药物：在选择抗菌药物时要根据各类手术的常见病原菌、切口类别和病人有没有易感因素等等综合考虑。原则上应该选择相对广谱、有效果的、安全及价格相对较低的抗菌药物[3]。例如：葡萄球菌是心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术的主要感染病原菌，一般首选头孢拉定、头孢唑啉等第1代头孢菌素[3]。革兰阴性杆菌是进入腹腔或是盆腔空腔脏器手术的主要感染病原菌，则多使用第2代头孢菌素如头孢呋辛[3]；比较复杂且容易引起感染的大手术可选用头孢曲松、头孢噻肟等第3代头孢菌素[3]。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术大部分都有厌氧菌的污染，故需要同时加用针对厌氧菌的甲硝唑以覆盖厌氧菌[3]。但是通过这一次调查发现临床医生一般选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素占44.5%，除此之外，抗厌氧菌药物、喹诺酮类药物的使用率分别占21.5%、19.5%，这并不符合相关规定的要求。
5.4合理安排抗菌药物的疗程：为了预防术后感染，外科医师往往延长抗菌药物的术后预防时间。本次调查结果显示，预防时间过长的病例达到了，超过了一半的比例，需要相当重视这一方面的问题。因为过分延长抗生素的预防使用时间，容易导致抗菌药物的耐药性和体内的菌群失调，严重者甚至会发生继发性真菌感染。手术前或是手术后用抗生素的时间过长，会加重病人的经济负担、浪费抗生素，且并不能起到很好的预防作用[13]。很多临床研究表明，术后继续用药几次或几天，并不会进一步减少感染发生的机会；短时间用药，大多数是一次性用药，可以减少不良反应的发生和患者的医疗费用，单价较高但是效果较好的抗生素也是一个不错的选择。如果在手术前据已经发生细菌污染的患者，术后最好用药1-2d；伴有空腔脏器破裂的患者，一般用药2-3d[3]；有严重污染并且伤后超过8h就诊的患者，最好用药到手术后5天左右[3]。
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