安金平(河北省阜城县人民医院阜城053700)
【摘要】目的:探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理方法。方法:对80例高血压性脑出血患者采用微创颅内血肿清除术，术后严密观察病情并控制血压，加强颅内压监测和头部引流管护理，保持正确体位及大小便通畅，预防并发症。结果:基本痊愈8例，占10%；显著进步20例，占25%；进步40例，占50%；死亡12例，占15%。结论:高血压性脑出血采用微创颅内血肿清除术后对患者采用科学的护理可进一步保证疗效，提高抢救成功率，降低病死率，同时能有效地促进患者脑功能和偏瘫肢体的功能恢复，提高患者的生存质量。
【关键词】微创血肿清除术;高血压脑出血;护理体会
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0305-01
脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见病、多发病，是人类三大致死疾病之一，高血压脑出血是脑血管疾病中病死率最高的疾病[1]。其发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多，预后差异大。近年来微创理念的提出，新的手术方法与技巧的应用，较好地改善了预后。我科自2006年7月～2009年12月对80例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，配合术后精心的护理，取得良好的治疗效果，现将其术后护理总结如下。
1临床资料
2006年7月～2009年12月，我科共收治高血压脑出血并施行颅内血肿微创清除术者80例，其中男性54例，女性26例；平均年龄67岁，65岁以上者12例；出血量<30ml者16例，出血量在30ml～100ml者48例，占53%，出血量＞100ml者16例。经过精心的临床治疗和积极有效的护理配合，术后痊愈者8例。肢体有不同程度偏瘫者54例，植物生存者6例，治疗无效死亡者12例。取得了良好的治疗效果。
2护理体会
2.1一般护理:术后患者取偏向患侧卧位，床头抬高15°～30°，妥善固定引流管，并保持引流管通畅。为防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束患者双手，床旁加床档以防止意识障碍的患者坠床。调节病室温度为18℃～23℃，温度为50%～60%，保持空气新鲜、安静、整洁、限制探视人员。医务人员进入都要戴口罩、帽子。室内每日用紫外线清毒两次。每次30分钟，地面、床栏、床头柜用消毒液擦洗。生理盐水棉球或漱口液棉球作口腔护理每日2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。另外还应保持大便通畅，必要时给予开塞露或灌肠以解除便秘，避免排便时用力过猛而致血压突然上升引起再出血。
2.2严密观察病情变化
2.2.1意识及瞳孔：意识状态是判断病情及预后的重要指标[2]。为了使手术顺利进行，对于烦躁不安的病人术前均用安定或氯丙嗪镇静，术后如何鉴别病人是用药后进入嗜睡还是意识障碍，这需要我们细心观察，密切注意术后病情变化。我们采用术后每15~30分钟巡视病人一次，通过问答及对疼痛刺激反应来观察病人有无意识障碍或障碍程度。对于神志未清醒者，我们则压迫眶上神经、胸大肌或针刺皮肤等方法，并轻唤其姓名，观察其有无反应及应答。瞳孔的改变是脑危象早期出现的重要观察指标之一[3]。术后病人出现双侧瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝，伴有意识障碍，多为颅内高压，脑疝先兆，要立即报告医生处理。如术前已有脑疝者，术后双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，则为脑疝消失，病人预后好
2.2.2严密监测并控制血压：术后严密注意血压变化，使用多功能监护仪，每30分钟自动监测1次，昏迷者采用输液泵持续静脉输注硝普钠(5%葡萄糖注射液250ml加硝普钠25mg)，使血压控制在150~140/90~100mmHg之间。使用硝普钠严格避光，根据血压调整滴速，一般8~10gtt/min，24h重新配制更换。本组4例患者术后血压持续在220/120mmHg左右，经使用硝普钠维持3d，血压均得到控制。
2.2.3头部引流管的护理：微创颅内血肿清除术后均从三通针侧管处接无菌引流袋，引流袋应低于头部15~20cm，并固定。护理中注意①夹闭引流管4h后再开放；②保持头部相对固定，以防止引流管拔出、脱落。③观察引流量、颜色、性质，并做好记录。如抽吸有新鲜血液，阻力小则有再出血的可能，需立即复查CT，术后48h如无新鲜出血即可拔管。拔管前做闭管试验，以免拔管后出现梗阻性脑积水。④穿刺部位每天更换无菌敷料1次。⑤术后常规12h做头颅CT检查，了解手术及引流效果，同时可根据引流残血的多少重复使用尿激酶。运送患者做检查时先夹管，以防引流液反流引起颅内感染，本组无1例发生颅内感染。
2.2.4积极预防各种并发症
(1)褥疮。保持床铺平整、清洁、干燥,每2小时翻身一次,按摩身体受压部位,骨隆突处垫气圈以促进血液循环,预防褥疮发生。
(2)肺部感染。长期卧床的病员较易发生坠积性肺炎,病室应保持空气新鲜,温度18~20°,湿度50%~60%为宜,每2小时翻身扣背一次,减少探视人员防止交叉感染。
(3)消化道出血。对于大量使用激素的患者,注意观察病员血压及粪便颜色,呕吐物颜色,插胃管病员定时抽取胃液检查,发现异常及时通知医生给予对症处置。
(4)泌尿系感染。注意观察病员尿量及颜色,对留置尿管的病员应每日用0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次,并用0.9%的生理盐水500ml加入庆大霉素24万U,每日膀胱冲洗一次。
2.2.5康复护理:高血压脑出血的患者都存在着不同程度的肢体功能障碍或语言功能障碍。故术后尽可能早的功能训练尤为重要。应尽早给患者进行四肢关节的被动运动，恢复期主要帮助病人进行功能训练。不能自主活动的病人，每日定时进行瘫痪肢体活动和按摩。以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度，平时应将患肢置于功能位。对不全瘫痪的病人进行被动加主动或独立运动训练。根据病人肌力不同，鼓励病人进行自主运动，循序渐进地进行锻炼。
2.8出院宣教:对出院患者，应指导其在出院后能坚持功能锻炼，循序渐进，并坚持按时服药，多食用富含纤维的新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力排便；保持平稳的心态，避免情绪激动；控制血压，合理饮食，戒烟酒，生活应有规律，保证充足睡眠，勿过度劳累，并定期进行门诊随访。
3讨论
高血压性脑出血是神经科常见急症之一。单纯药物治疗由于不能从根本上解除血肿所致的占位效应，因而病死率和病残率很高。外科去骨瓣开颅手术需在全麻下进行，手术时间长，清除颅内血肿过程中又增加了颅脑的损伤，这就使患者术后反应更加严重，往往使手术后病死率增加。据报道，手术病死率达28%~48%［4］。微创颅内血肿清除术由于是在局麻下进行，采用穿刺针作钻头，用电钻作动力，全治疗过程中患者头部仅受外径为3mm的特种穿刺针一次性针道损伤，痛苦小。术后如果血压突然升高，可致脑血管灌注明显增加，易发生再出血；血压下降过快，造成脑供血不足，加重脑细胞损害，故需保持血压稳定。头部引流袋的位置放置过高则压力不够，且易导致管内液体流入颅内引起颅内感染；过低会使血肿腔内负压过大发生再出血。另外，躁动、便秘、尿潴留、翻身等外因刺激均可致血压骤升诱发再出血。因此，严密监测并控制血压，加强头部引流管的护理，保持正确体位及大小便的通畅及预防并发症的护理，可以及早发现再出血及脑疝的发生，提高抢救成功率，降低病死率。尿激酶能溶解颅内血凝块和残余血肿，可在短时间内安全而平稳地清除颅内积血，解除血肿对周围正常组织的压迫。因而能够有效地促进患者意识清醒和肢体功能恢复，提高其生存质量。
参考文献
[1]王维治，罗祖民.神经病学[M].北京：人民出版社，2002：122
[2]段杰，王庆珍，金颖，等.神经外科护理北京：科学技术文献出版社，2003：66
[3]李昌鹃，罗秀金.急性脑出血床旁颅内血肿微创清除术的护理.护士进修杂志，2001，16(9):667-668
[4]任香兰，陈福琼，银春，等.简易立体定向锥颅抽吸治疗高血压性脑出血[J].内科急危重症杂志，1997,3(2):89