吴涯雯1赵妍2谭秀华1卢筱琳1卫晓丰1陈戟1
（1广州医学院第三附属医院麻醉科广东广州510150；2广州医学院第三临床学院学生科广东广州510120）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）11-0030-03
【摘要】目的通过观察分析老年人术后谵妄的病例特点，探寻其有效的预防和治疗方法。方法对38例老年人术后谵妄的病例观察分析，并做如下处理：充分给氧；对于血压、心率平稳的患者，静脉注射氟哌利多0.02～0.025mg／kg，同时复合静脉注射异丙酚0.4～0.6mg／kg；对于低血压、心率极不平稳的患者，静注咪唑安定0.05～0.10mg／kg并维持循环稳定；必要时推注芬太尼2μg/kg。观察用药期间的药物不良反应。结果经上述处理后患者基本恢复安静；用药期间，均未发现有明显的锥体外系反应、药物过敏性皮疹、低血压等短暂反应表现。结论氟哌利多、咪唑安定和异丙酚均可有效应用于防治老年人术后谵妄，值得注意的是：①氟哌利多可用于控制急性精神病的兴奋躁动，但使用时剂量不宜过大；②临床应用咪唑安定或异丙酚时，应注意两者均可加重呼吸抑制。
【关键词】老年病人手术后并发症谵妄认知障碍
Clinicalanalysisofpostoperativedeliriuminelderlypatients
WUYa-wen1,ZENGJing-xian2,LUXiao-lin1,etal.
1DepartmentofAnesthesiology，TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalCollege，Guangzhou510150
2DepartmentofAnesthesiology，TheSecondAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity，Guangzhou510120
【Abstract】ObjectiveToobservethefeatureof38elderlycaseswithpostoperativedeliriumandexploreitseffectivepreventionandtreatment.Methods38elderlycaseswithpostoperativewereevaluated.Medicinefortreatmentwasinducedwithdroperidol0.02～0.025mg／kgincombinationwithpropofol0.4～0.6mg／kg；Forthecaseswithhypotensionandunstableheartrate,Midalozam0.05～0.10mg／kgwasadministeredtostabilizethecirculation.Andfentanyl2μg/kgwasadministeredwhenitwasnecessary.ResultsThroughabove-mentionedtreatment，thepatientswerebasictorecovercalmness;Duringtheperiodofusingmedicine,nosideeffectswerediscovered.ConclusionDroperidol，midalozamorpropofolcanbeusedforpostoperativedelirium,butthedosageofdroperidolshouldnotbeusedtoobig,moreover,midalozamorpropofolcanaggravaterespiratorydepression.
【Keywords】ElderlypatientsPostoperativecomplicationsDeliriumCognitiondisorders
老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，表现为急性精神错乱，在意识清晰度降低的同时，表现有认知障碍，并产生大量的幻觉、错觉，患者易激惹，躁动不安，这种变化称术后谵妄（postoperativedelirium）。若谵妄状态持续1周以上，可发展成为永久性认知功能减退，是麻醉手术后令人生畏的并发症之一[1]。随着社会老龄化，将会有越来越多老年人接受各种手术，术后谵妄易引起意外伤害,不仅延长住院滞留时间、增加医疗费用，而且增高死亡率，造成患者和家庭、社会巨大的精神和经济负担，故如何预防术后谵妄的发生是非常重要。现对我科近年发生的38例术后谵妄病例分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组38例病例均择期手术患者(ASAI一Ⅱ级)，男22例，女14例，年龄65～89岁，平均年龄(75±7)岁。既往确诊高血压、冠心病26例，糖尿病11例，肝功能不全1例。所有患者术前及家族均无精神病史，术前查体合作、神志清楚、对答切题。外科手术种类：胃癌根治术3例，结肠癌根治术8例，直肠癌根治术9例，乳腺癌根治术2例，肝部分切除术2例，甲状腺切出术6例，股骨颈骨折内固定术1例，胃大部分切除术3例，胆囊切除、胆总管探查术3例，输尿管切开取石术1例，所有手术均采用气管内全身麻醉。
1.2麻醉及监测
入室后监测BP、HR、SpO2，麻醉诱导：依次静脉推注丙泊酚2mg/kg，芬太尼4g/kg，阿曲库铵0.6mg/kg，经口腔明视下进行气管插管。麻醉维持：采用七氟醚吸入，间断给予阿曲库铵。
1.3谵妄的诊断标准
美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)包含了谵妄的诊断标准[2]：意识混乱(对环境的知晓和注意力下降)；认知改变(如记忆缺失、定向力错乱和语言混乱)或认知障碍(如视觉假象、幻觉)；快速发作(数小时到数天)和每天病程波动；存在诱发因素或药物中毒及撤退的证据。
1.4本组病例的临床特点
术后麻醉恢复期即急性发作，表现为意识模糊，胡言乱语，烦躁不安，伴有定向障碍、感觉错乱，严重者出现躁狂，翻身乱动，行为不受控制，甚至要翻开伤口敷料和拔出输液管，对麻醉监测干扰极大。
1.5治疗谵妄的处理
本组根据上述谵妄的诊断标准确诊后，迅速采取了如下处理：充分给氧；对于血压、心率平稳的患者，静脉注射氟哌利多0.02～0.025mg／kg，同时复合静脉注射异丙酚0.4～0.5mg／kg；对于低血压、心率极不平稳的患者，静注咪唑安定0.05～0.10mg／kg并维持循环稳定；必要时推注芬太尼2g/kg；缺氧患者用药后面罩给氧；心动过速及高血压患者对症处理。
2结果
2.1经上述处理后患者基本恢复安静。
2.2药物不良反应:用药期间，除1例发生轻度缺氧外，其余均未发现有明显的锥体外系反应，也未发现过敏性皮疹、低血压、呼吸抑制等药物不良反应。
3讨论
3.1术后谵妄的临床特点
本组病例有以下特点：(1)男性明显比女性多；(2)麻醉前均精神紧张，表明谵妄的发生可能与心理应激反应密切相关；(3)主要见于吸人全麻且术毕多存在麻醉过浅等诱因；(4)临床以急性发作，躁动不安、胡言乱语为突出表现。(5)患者术前多数至少并存一种疾病。
3.2术后谵妄产生的机制
术后谵妄产生的机制目前还不十分明确，有报道谵妄是多种神经递质异常的共同途径。胆碱能功能的减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，五羟色胺和GABA的活性增加及降低都可能与谵妄的发生有关[3]。另一个导致谵妄的可能机制是在机体应激事件时，大脑分泌细胞因子增加，因为细胞因子可影响各种神经递质的活性，所以这些机制可能相互作用[3]。
发生术后谵妄的相关因素：(1)高龄本组患者均为≥65岁高龄老人，且多为男性。国内有报道，男性较女性更易发生术后谵妄[4]。老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱(Ach)含量降低，去甲肾上腺素(NE)、γ-氨基丁酸(GABA)升高可诱发谵妄。(2)术前紧张患者精神紧张易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，从而诱发谵妄[5]。(3)术前并存疾病如高血压、糖尿病、脑血管疾病等，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收，对大脑造成损害。(4)术后疼痛手术后因切口疼痛或气管插管、导尿管使患者烦躁不安，导致谵妄发生。(5)脑缺氧术后低氧血症造成中枢神经递质释放亦减少，导致脑功能受损而发生谵妄。
3.3预防及治疗
(1)麻醉医师要提高对该病的认识。术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变，加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗。(2)最大程度地改善患者的内科合并症（如高血压、冠心病和糖尿病等）。(3)完善术中麻醉管理，特别是镇痛完全及控制应激反应，把握好气管拔管时机。(4)术后加强监测患者的生命体征及精神症状，如术后出现多语、幻觉、妄想有过激行为或极度安静、嗜睡患者要警惕谵妄的发生。一旦发现患者发生谵妄，立即充分给氧，给予镇静药物、纠正水电解质紊乱和补充血容量等治疗。(5)本研究结果显示，氟哌利多、咪唑安定和异丙酚均可有效应用于防治老年人术后谵妄，但是，值得注意的是：氟哌利多锥体外系反应较重且常见，而且其本身可引起病人躁动、眩晕等，故使用时剂量不宜过大。另外，部分患者可试用小剂量咪唑安定或异丙酚，但应注意两者均可加重呼吸抑制。
综上所述，随着人口老龄化和手术麻醉技术的发展，将会有更多的老年人接受手术治疗，老年患者麻醉手术后谵妄的问题将会是一个日渐突出的问题，有意识地防治术后谵妄可提高麻醉苏醒质量，促进术后恢复，具有重要的医学、社会和经济意义。
参考文献
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[5]卢世臣，张晓艳.老年性谵妄病人的护理[J].山东精神医学，2001，14(4)：263-264.