胥东（台前县人民医院河南台前457600）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0203-03
经外周静脉中心静脉置管(PICC)是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，药液通过导管输注在中心静脉中，由于其管径较大，流速较快，从而可以减轻患者因高渗性、有刺激性药物对管壁的损害,并且因其可以长期留置,从而减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦,改善患者对治疗的耐受性[1]。它一般适用于需要静脉高营养、化疗、高渗药物[2]及需长期静脉输液，但外周静脉条件差者[3]。PICC是一种安全、方便、有效的替代品，为患者提供了一条无痛性输液通道，减轻患者的痛苦和经济负担，是一种很好的为患者提供长期治疗和营养的途径；此外，它还提高了护士的工作效率及质量。PICC以其穿刺成功率高，患者痛苦少，操作简单安全、无需局麻和缝针固定，留置时间长等优点在临床上得以推广应用。但是，在PICC置管过程中常有一些并发症发生，如：静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血水肿、穿刺点感染、导管漂移或脱出[4]等，其中静脉炎的发生最为常见[5]，有人统计，大约有10％的患者接受PICC发生不同程度的静脉炎[6]。它不仅给患者带来痛苦，而且影响了治疗的顺利进行，甚至造成病情的延误，因此，它的发生一直是护理界关注的问题。本文现将PICC置管导致静脉炎产生的原因及其护理研究进展总数如下：
1静脉炎产生的原因
PICC置管导致静脉炎早期以机械性静脉炎为主，常出现在置管后3-5天[7]。它与PICC管的选择[8]、血管的选择、肢体活动情况，穿刺部位及操作手法是其影响因素[1]。后期就以其他形式的静脉炎多见了，其主要原因是患者的凝血状态及体质、导管局部固定、药物的刺激等。
1.1静脉炎与PICC管的关系当选择的导管型号与血管大小不相宜时，导管就容易摩擦、撞击血管内膜，造成血管痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生静脉炎反应；此外，选择的导管材料过硬组织相容性差或者导管外壁粘附了手套上的滑石粉，都可以使静脉壁产生免疫排斥反应，引起静脉炎。
1.2静脉炎与血管的关系李君等[9]研究显示血管越细，静脉炎的发生率越高。因为血管越细，血管壁越薄，血管的承受能力越弱，通过PICC管给药时，药液的冲击力和渗透压，对血管也有一定的不良影响；此外，血管越细，PICC置管时及留置过程中，越容易对其造成损伤。根据患者的血管情况选择型号适宜的导管，以防止导管过粗引起的血液流速减慢及导管在血管内形成异物刺激，造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。此外，血管的弹性越差，静脉炎的发生率越高。
1.3静脉炎与患者的凝血状态及体质的关系患者的凝血状态静脉炎的产生有一定影响。据吴倩[1]研究得出血小板计数较高的患者发生静脉炎的几率较低，但机制尚不清楚。此外，据吴倩研究，病人的免疫状况和营养状况与静脉炎的发生没有明显关系。
1.4静脉炎与肢体活动情况的关系PICC置管后，术侧肢体过度活动，造成肌肉挤压血管，血管与导管产生频繁摩擦，以致损伤血管内壁，导致性静脉炎的发生；但是，如果术侧肢体活动过少，易形成血栓，产生血栓性静脉炎
1.5静脉炎与穿刺技术的关系美国75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关[7]。护士的穿刺技术不熟练，容易在血管的同一部位进行反复穿刺，多次牵拉回扯导管形成血管内壁的炎症，或者造成血管穿透性损伤，进而引起静脉炎。此外，护士进针角度、进针速度、持针方式、撤针芯的时间均可影响置管的成功率[10]，从而增加静脉炎的发生。
1.6静脉炎与穿刺部位的关系不同的穿刺部位，发生静脉炎的几率也不同。据吴倩[1]显示穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、及头静脉静脉炎的发生率依次增加。这是因为贵要静脉粗、直，静脉瓣少，而头静脉内静脉瓣较多，管腔由粗变细且高低起伏，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣。
1.7静脉炎与药物的关系当静脉输入的药物PH值过高或过低、液体渗透压过高时，血管内膜发生损伤，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，造成上肢肿痛、疼痛而发生静脉炎。
1.8其他置管过程中未严格无菌技术，造成感染引起静脉炎；血管腔内发生急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成，此种情况往往感染与血栓并存[11]形成血栓性静脉炎；此外，导管尖端的位置不当，导管局部固定情况也可导致静脉炎的发生。
2静脉炎的护理
2.1预防措施首先，操作者应熟练掌握PICC的相关理论及穿刺技术，具备一定的操作技巧。置管前要正确、客观评估血管，首选贵要静脉，其次肘中静脉，最后选择头静脉，因为贵要静脉粗、直、静脉瓣少，且当手臂与躯体成90度，贵要静脉是达到上腔静脉的最直接途径；血管最好选择右侧径路，因为右侧径路较短，粗直，插管时难度较小，不易损伤血管内膜。其次还要选择合适的导管。消毒范围大于10cm待干后穿刺,避免消毒液随穿刺针进入造成静脉炎；穿刺前用生理盐水预冲并浸润导管片刻，以起到润滑的作用；穿刺时送管动作轻柔、尽量匀速送管，被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；遇到阻力时，不可强行置管，可向导管内推注生理盐水或边推边送管穿刺完毕后以无菌透明贴膜固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。置管后，应通过各种手段确定导管尖端的位置一定要位于上腔静脉内。置管后第1天需用弹力绷带加压包扎，以防止穿刺点出血；置管后第3天，患侧肢体日常活动不受限制，但要避免大幅度的活动，以使机体逐步适应导管。保持穿刺部位干燥，发现贴膜有潮湿、卷边及污染等情况及时更换。卧床休息时，应避免长时间压迫置管侧肢体，致血流减慢，形成静脉血栓[12]。还有调查显示置管后当天即给予护理干预措施：紫外线局部照射每日1次，连续3天；脉冲磁疗，每日1次，连续5天；美得喜乳膏，适量外涂，连续7天；术侧肢体适当制动并抬高术肢3天，有很好的预防作用[13]。
2.2静脉炎的护理对策
2.2.1外敷药物静脉炎发生后，应及时给予对症处理：局部用50%硫酸镁溶液湿敷。每日2次，每次30分钟；或者进行湿热敷每日3次，每次30分钟；疼痛明显可外涂扶他林软膏以减轻症状。
2.2.2肢体制动督促患者抬高肢体并减少运动，适当增加手指的精细活动；这样可以避免过度牵拉导管，减少导管对血管壁的摩擦、损伤，还可以促进炎症的消退。
2.2.3理疗紫外线局部照射每日1次：紫外线局部照射具有镇痛作用。其原理是光化学效应促使表皮的角肌细胞产生多种免疫因子及炎性介导因子，增加机体免疫防御功能，促进局部皮下淤血的吸收，尤其是红斑区血管扩张、充血、渗出，白细胞增多，血浆蛋白渗出，紫外线多次照射后，皮肤出现增生性改变，引起结缔组织和上皮增生，对各种破坏过程的愈合有治疗作用。紫外线照射后维生素D3增加，钙吸收增加，从而降低血管壁通透性而产生脱敏作用[13]。
2.2.4其它发生静脉炎后，如采取上述措施，症状仍不消退，则应给予拔管。
参考文献
[1]吴倩.PICC置管引起的静脉炎的相关临床因素研究[J].现代肿瘤医学,2008,16(2):324-325.
[2]RounteerD.将导管由末梢插入中心静脉的方法[J].国外医学护理学分册,1992,11(2):74.
[3]张献珍,黄洁.PICC在大面积烧伤病人输液中的应用[J].护理学杂志,2002,17(11):857.
[4]王静茹,李拉秀.PICC管常见并发症的预防及处理[J].护士进修杂志,2007,22(7)659-660.
[5]LOEWENTHALMR,DOBSONPM,STARKEYRE,etal.Theperipherallyinsertedcentralcatheter(Picc):aprospectivestudyofitsnaturalhistoryaftercubitalfossainsertion[J].Anaesthinten-sivecare,2002,30(I):21-24.
[6]EasrSA.Planningimplementation,andevaluationofasuccessfulhospital-basedperipherallyinsertedcentralcatheterprogram[J].JIntravenNurs,1994,17:189-192.
[7]周雪贞,李利华,冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):50-51.
[8]付春华,于莹,赵淑燕,沈红梅.PICC管的临床应用和护理进展[J].现代护理,2006,12(7):607.
[9]李君,杨立然.PICC导管在全静脉营养中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(1):57-58.
[10]黄石群,胡敏芝,梁艳芳,等.影响PICC置管成功的相关因素分析及对策[J].中国现代医药杂志,2007,9(1):88.
[11]潘丽花,于兰贞.PICC常见并发症产生原因及护理[J].护理研究,2006,20(10):2634.
[12]刁永书,李红,许辉琼,等.肿瘤患者PICC值致静脉血栓的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(6):3.
[13]张雪花,王秀芬.PICC导管所致静脉炎的护理干预及效果评价[J].护理研究,2006,20(6):1570.