曾祥学1史洪杰2（1河南省周口市中医院河南周口466000；2河南省淮阳县卫生职业中专河南淮阳466700）
【摘要】《伤寒论》在《内经》、《素问》等基础上创立了理、法、方、药齐全的辩证论治体系。本文从八纲辨证；扶正祛邪，因势利导；组方严谨，疗效精专；预防性医疗阻断法；试探疗法等方面进行分析、阐述，使得对《伤寒论》有了更深的理解。
【关键词】伤寒论辩证论治
《伤寒论》的基本精神，代表祖国医学理论体系中的朴素唯物论和自发的辩证法。理、法、方、药是指导临床的规范，辨证论治是中医的特色。如何辩证？是书概括六经、八纲、经络、气化为辨证论治的大法。兹将我们从事《伤寒论》学习、教学、临床的肤浅体会，不揣愚昧，简述于后，不当之处，恳求指正。
一、六经病变，辨在八纲
《伤寒论》是根据什么原则，把看似一大堆杂乱无章的症状、体征有条有理地联系起来，形成一个个证候？仲景以高度的概括以阴阳为纲，以表里寒热虚实为辨，他以三阳经统属六腑，三阴经统属五脏，以反映脏腑、气化的生理、病理的变化活动，来表示人体抗病能力的强弱，病势的进退缓急，正邪相争的情况等，从而判断病变的部位、寒热的趋向、正邪的盛衰、阴病阳病等等，作为辨证论治的理论根据。
具体的说，凡属风寒初袭于表，反映出来的经气不利，营卫功能失调的证候，即：“脉浮头项强痛而恶寒”，便是太阳病；若外邪由表入里，反映出来“胃家实”，便是阳明病；若病邪分争于胁下，反映出来的少阳枢机不利的证候，便是少阳病。至于三阴经的病证，主要表现为阴盛阳衰，抗病力弱，正气虚弱，邪气深入的特征。如太阴病反映出来的“腹满而吐，食不下，自利益甚”，脾的虚寒证；少阴病反映出来的心肾功能衰竭，精神俱虚的“脉微细但欲寐”证；厥阴病反映出来的阴极阳复的寒热错杂，厥热胜复证。这些六经的病证不是固定不变的，所以始终贯穿着八纲辩证的基本内容。
阴阳是辩证的总纲，有关阴阳辩证的原文，如论中第七条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。前者表示机体健壮，正气充沛，抗病力强，当外邪入侵，正气积极与邪相争，所以发热恶寒同时并发，故“发于阳也”，后者表示正气不足，抗病力弱，外邪侵入不能及时与邪相争，所以无热恶寒，发于阴。
“表里”是分析病位的纲领，有关表里辨证的条文，如56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里仍在表也”。文中“??????不大便六七日，头痛有热”，象征着类似阳明的承气证，再进一步详细问诊，“其小便清者”，为里无热的内候，提供了病不在阳明之里，仍在太阳之表的理论依据，才能确定诊治。
“寒热”是辨别疾病性质的纲领。论中11条“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。前者应诊为内真寒而外假热，其病机为阴盛于内，格阳于外，治应根据热因热用的方法；后者诊为内真热而外假寒，病机是阳盛于内，格阴于外，治应采取寒因寒用的方法。
“虚实”是辨识正邪盛衰的纲领。有关这方面的条文，如70条：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也”。其辨证的要点是恶寒的有无，帮助辨识误治后出现虚实的不同病变，前者病机为发汗过多，阳随汗泄，阴失屏障，邪陷少阴，治宜芍药甘草附子汤，扶阳以顾阴；后者病机为汗后伤津，阴虚邪从燥化，转属阳明，“当和胃气，与调胃承气汤”。
二、扶正祛邪，贵在因势利导
仲景承《内经》要旨“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱”。科学地提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。例如太阳表证，病势向上向外，治宜发汗解表，忌用攻下；阳明里实热证，病势向里向下，治宜清下两法，不可发汗、利小便；少阳为半表半里证，病势相持于内外之间，治宜和解法，不可汗、吐、下等法，这些都属于因势利导的治疗方法。如果违背了这个法则，就会出现种种“逆”证。如太阳表证误下，而引起“脉促胸满”的桂枝芍药汤证，“遂利不止的葛根黄连黄芩汤证”，“遂协热而利，利下不止”的桂枝人参汤证等，这些都是逆其病势而引起的变证。另一方面，虽然因势治疗，但因汗不如法，也可引起后果不良，这些情况也叫“逆”。如过汗则“若脉微弱汗出恶风者，不可服也（指大青龙汤），服之则厥逆筋惕肉膶，此为逆也”，“病人叉手自冒心此必两耳聋无所闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”。这些都是过汗引起的变证，前者虚其心液，后者虚其肾精。“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤证”，因漏汗损伤气液，前者失去阳气的温煦，故恶风，后者筋脉失于濡养故拘挛。这些都是过汗而引起的“逆”证。
论中用桂枝汤，啜粥、养胃以助药力，只取微汗；用承气汤得下而勿服；用瓜蒂散，不吐者，少少加；太阳病告诫我们，“若下之，必胸下结硬”，厥阴病告诫我们“下之利不止”。只有因势利导，不要太过，才能达到“营卫和”、“胃气和”、“津液自和”、“阴阳自和”的目的。上述自和，不是等待，而是治则，本着固本培元，运用“阴平阳秘，精神乃治”为理论指导，而见诸实践。否则先损正气，助长邪气，正不胜邪，则病变蜂起，治疗就处于被动。
三、组方严密，治疗精专
《伤寒论》的理、法、方、药的严谨性和科学性，是建立在“实事求是”有是病而用是药的基础上的。例如25、26两条，虽然均服桂枝汤，大汗出，脉洪大，而处理与治疗方法上却截然不同，一则仍服桂枝汤如前法，一则服白虎加人参汤。辨证的要点在有无“口渴”一证，前者病机是“由于汗不如法，故大汗出，脉虽洪大”，但因“口不渴，知病仍属于表证”，故用桂枝汤调和营卫以解肌；后者病机是由于大汗，损伤津液，邪从燥化，转属阳明，邪热由内向外蒸发故大汗，脉洪大，大烦渴不解，所以用白虎加人参汤清热生津。又如麻黄汤与麻杏石甘汤，从两方组成来看仅一味之差，但主治不大相同，前者麻黄与桂枝配伍，能开表发汗，治疗太阳表实的无汗而喘证候；后者麻黄与石膏配伍，能清肺泻热，所以能治热壅于肺的汗出而喘证。再如桂枝汤与桂枝加芍药汤，从两者的药物看是相同的，仅是芍药的用量轻重有别，其配伍关系与主治作用有所不同，桂枝汤中桂芍用量相等，因桂能鼓阳，芍能护阴，能使卫固营守，所以能治自汗恶风，脉浮缓的太阳表虚证；桂枝加芍药汤中芍药用量多于桂枝，旨在芍药能开阴结通血痹，所以能治邪陷太阴的腹泻时痛症。仲景之书，方药严谨，含义渊博，只有联系起来看，才能窥测其妙巧，领会其深度。
四、预防性医疗的阻断法
预防性医疗的阻断法，它是在已病之后，对未病的脏腑采取医疗上防止传变的措施。仲景不但掌握这些规律，而且运用这些规律来阻断传变途径。例如论中第八条“欲作在经者，针足阳明，使经不传则愈”。“病人脏无他病，时发热自汗而出不愈者先其时发汗则愈”（第54条）等等，这是典型的医疗阻断法。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（103条），这是太阳表证出现少阳证的先兆，即见一证便是时，就用少阳的小柴胡汤治疗。“少阴病，脉沉者，急温之宜回逆汤”（第323条），因少阴证最怕脱阳沉脉，所以少阴证刚出现一个脉沉征兆，就赶快温，这是力图把病邪的传变阻断于萌芽之中。仲景在太阳表证阶段，几乎采取其它各经的主方来治疗，如阳明的白虎、承气，少阳的小柴胡，少阴的四逆等方，均寓有预防性医疗阻断的治法。清代医家柯韵伯说：“仲景于太阳用石膏，以清胃火，是预防阳明的先着，加姜枣以培中，又虑转手太阴矣”。因太阳主一身之表，是外邪侵入之门户，也是疾病传变的起点，所以把好太阳表证这一关，是预防性医疗的关键。所以太阳病占《伤寒论》篇幅的二分之一。
五、稳妥的试探性治疗方法
为了稳妥地探索病情，正确的治疗，避免误治伤正，试探法在《伤寒论》中有明确的论述。例如214条“阳明病潮热大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可与之，若不转矢气者，此但初头硬后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也”。文中“欲知之法，少与小承气汤”一句，即教人谨慎地进行试探法，观其矢气确定燥屎的有无，提供了可攻与不可攻的理论依据。如若猛烈攻下，必损脾胃，脾失运化，气机阻滞，必致腹胀满而不能食。我们在临床实践中遇诊断未清，病机未明，证候一时难定之时，也可在中医理论指导下运用试探性治法，只是切记稳妥，勿伤正气，否则有损病家。
综观以上所述，《伤寒论》在《内经》、《素问》等医籍基础上，总结众多医家经验，理、法、方、药齐全，辨证论治观点突出，对以后乃至方今中医研究、发展仍不失为一部宝藏，我们应当努力发掘，逐步提高，服务众生。