瑞丽市人民医院云南瑞丽678600
【摘要】目的探讨新式剖宫产术及改良新式剖宫产术再次手术的盆腔粘连情况。方法对2008年1月至2011年12月间因孕足月疤痕子宫进行子宫下段二次剖宫产术的96例病例进行回顾性分析，比较其盆腔粘连的情况。结果改良新式剖宫产术粘连程度与粘连发生率均低于新式剖宫产术，其差异有统计学意义（P<0.05）。结论改良新式剖宫产术能有效减少减轻盆腔粘连。
【关键词】剖宫产术式;盆腔粘连
1996年以色列医生M.stark在北京进行新式剖宫产手术示范以来，新式剖宫产以其独具风格的手术方式受到我国产科医生的欢迎。该术具有手术时间短，出血少，恢复快，住院时间短的特点。其特点之一为不下推膀胱，不缝合腹壁腹膜及膀胱子宫反折腹膜。但因此导致的盆腔粘连问题一直有争议。我院2002年8月至2004年12月开展新式剖宫产术，2005年1月至今开展改良新式剖宫产术，收集我院2008年1月至2011年12月的因孕足月疤痕子宫需再次剖宫产的患者，对既往两种术式进行比较、分析，发现改良新式剖宫产术不但切口美观，符合年轻女性的审美要求，而且粘连发生率低，粘连程度轻。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2008年1月至2011年12月因孕足月疤痕子宫（既往有剖宫产史）需要再次剖宫产术者的96例进行观察分析。其中行改良新式剖宫产术者49例为观察组，行新式剖宫产术者47例为对照组。两组病例年龄，前次剖宫产指征，术后切口愈合情况等比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性，详见表1。
1.2剖宫产术式
(1)新式剖宫产术是指采用子宫肌层一层缝合，不下推膀胱，不缝合腹，壁腹膜及膀胱子宫反折腹膜，连续缝合筋膜，皮肤和皮下脂肪全层缝合。
(2)改良新式剖宫产术进腹方法同新式剖宫产术，但子宫切口肌层连续缝合后用华利康线连续缝合脏壁层腹膜，皮下组织予可吸收线间断缝合5-6针后皮内连续缝合皮肤，术后不拆线。
(3)麻醉方式：持续硬膜外麻醉。
1.3观察内容
观察两组病例再次手术时盆腔粘连的发生率和粘连程度。
1.4两组病例盆腔粘连程度判断标准
参考phillips和仲剑平分及标准，结合术中具体情况判定粘连程度，共分5级。0级:完全无粘连；Ⅰ级：切口与网膜有单个薄而易分离的粘连，分离时无出血；Ⅱ级：有2处Ⅰ级样粘连，面积<40％，分离时有溢血；Ⅲ级：有广泛粘连，面积>60％，分离困难，出血多；Ⅳ级：切口，肠管腹腔间紧密粘连，面积>70%，分离困难。
1.5统计学处理
采用x2检验进行统计学分析，以p<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1盆腔粘连发生率
改良新式剖宫产术粘连发生率低于新式剖宫产术，两组盆腔粘连发生率比较，差异有统计学意义（p<0.05），详见表2。
结果表明：改良新式剖宫产术粘连程度，尤其是Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级粘连发生率明显低于新式剖宫产术。而Ⅳ级粘连的病例术中探查见解剖层次辨认困难，腹直肌前鞘直接与子宫前壁条索状致密粘连，大网膜，肠管与游离的腹膜大面积粘连造成手术操作困难，难以达到产科急诊手术的要求，增加了手术的风险性。
3.讨论
盆腔粘连是一种常见的妇科疾病，粘连的形式与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。机体对细胞和组织的损伤有着巨大的修补恢复能力。修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。参与修复过程的主要成分包括细胞外基质和各种细胞。修复过程可概括为两种不同的形式：①由损伤周围的同种细胞来修复称为再生；②由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，以后形成瘢痕。在多数情况下，由于有多种组织发生损伤，故上述两种修复过程常同时存在。
腹膜由间皮细胞和结缔组织构成，腹膜损伤后间皮细胞迅速再生，创面同时发生上皮化，修复破损的腹膜。缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积，形成粘连。这是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础。但新式剖宫产术剥离，撕拉等操作较多，创面的机械性损伤较重，同样能造成较重的炎性反应。并且新式剖宫产术开腹切口长，腹直肌分离时有不同程度的肌纤维损伤，创面较大；胎儿娩出后腹壁变松弛，腹腔相对空虚，腹膜切口呈游离状态，撕拉的切口参差不齐，加之不缝合脏壁层腹膜，不能完全达到腹腔脏器表面的“腹膜化”，裸露的组织粗糙面增多，同样会增加炎症渗出物，术后患者的搬动，难以保持腹膜在术中的良好对合状态，子宫切口粗糙面裸露在腹腔中，可以直接通过腹膜间隙接触腹直肌前鞘，也可以直接接触覆盖在切口上的大网膜、肠管。当膀胱子宫反折处的腹膜间皮细胞未及时修复完全时，就有造成切口创面与周围组织器官粘合的可能。若创面炎性渗出物多，纤维蛋白沉淀过多，同样可能造成致密粘连。
改良新式剖宫产术采用华利康可吸收线，异物反应轻，吸收快，同时又起到了固定腹膜正常位置的作用。使解剖关系层次清楚，形成腹腔内的光滑面，可起到机械性隔离作用有效地减少粘连的发生，减小粘连范围及减轻粘连程度；直接杜绝了子宫切口与腹直肌前鞘的粘连，间接规避了二次手术时进腹困难的尴尬局面，有利于恢复人体正常的解剖位置。术后因为盆腔粘连导致的慢性盆腔炎的发病率随之下降，有利于提高年轻女性剖宫产术后的生活质量。改良新式剖宫产术能有效减少减轻盆腔粘连，值得临床推广应用。
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