薛永生（江苏省无锡市第二人民医院胸心外科无锡214000）
作者简介：薛永生，男，主任医师。
【摘要】临床路径（CP）是一种诊疗标准化方法，本文通过对临床路径管理的初步探讨，旨在规范诊疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量。
【关键词】临床路径；管理；医改
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）10-0083-02
目前，中国患者接受的治疗大部分为传统路径，即在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。而源自美国等西方发达国家的临床路径，则是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，患者无论在哪家医院就医都通过这一模式接受治疗。
1临床路径管理-出台背景
2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出[1]：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作将于2010年正式启动。
2探索新型的科室管理规范模式-临床路径管理
2.1临床路径的起源及背景[2]：20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”，用于老年医疗保险和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付。即：同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。
2.2临床路径的概念：目前对临床路径（Clinicalpathways，CP）比较公认的定义是由医院各种背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制定一种大家同意认可的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误，通过此种方式来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。
2.3实施临床路径的目的和现实意义：临床路径（CP）是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案根据病情合理安排住院时间和费用。不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为而且，还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式；保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用；同时，通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。所以，研究临床路径在我院医疗质量管理中的应用，探索符合我院院情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高我院在全国范围内的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。
2.4我科实施临床路径的一些做法
2.4.1计划准备阶段：全员教育，成立团队组织（临床路径委员会或小组），基础信息收集、分析和确定病种或技术。
2.4.2临床路径制订阶段[3]：见图1
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图1临床路径设计工作程序图
（1）采用方法包括专家制订法、循证法和数据分析法。
（2）路径的样式包括表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。
（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。
（4）病人版本，通俗易懂，形式活泼，能够吸引病人阅读。
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图2临床路径实施流程图2.4.3实施检查阶段：
（1）事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；
（2）严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合，保证实施的落实。①病种的选择；②路径内容及表格制定；③制定标准化医嘱；④设定电脑套装检验单；⑤各部门的教育宣传；⑥试行临床路径；⑦实施结果的评估与评价；⑧修正与改良；⑨追踪与评价；⑩变异处理。（见图2,临床路径实施流程图）。
（3）分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。临床路径施行后，重要的是要检讨路径的差异。差异的发生，每天都有可能，所以专科护士每天必须详细的记录各种差异，随时与负责的主治医师讨论或做修正。而最重要的是病人出院后，要对病人住院当中所接受的治疗与临床路径不同的地方，提出讨论，写成差异报表，召开差异讨论会,及时修正临床路径表，使临床路径提供的治疗方式能随着医学的进步而改进。
2.4.4评价改进阶段：在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。如住院天数、医疗费用、病人的平均住院成本、照顾品质/临床结果、病人/家属的满意度、工作人员的满意度、资源的使用、病人的并发症发生率、病人再住院率等。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。
临床路径是一种医疗护理模式，是一种类似于流水线作业的医院工作方法。它以加速疾病康复，减少医疗资源的浪费，减少经费支出为宗旨，同时又能有效地提高工作效率，提高医疗技术水平；其服务质量高，参与人员多，单位性强，需要高效的群体氛围和效率意识。所以，研究临床路径在医疗质量管理中的应用，具有非常重要的意义和广阔前景。但我们也必须明白，临床路径只是一种帮助、一种测量、一种工具，它不能替代医生自己的望、闻、问、切，视、触、叩、听。如果机械化的实行临床路径，会使医生专科的技术水平退步，使我们的医院医疗活动没有特色。
在医改的大背景下，公立医院改革确实需要政府给予更多的资金投入和政策扶持。但我们认为：无论医疗卫生体制怎样改，公立医院都应该“先做好自己的事情”，改变当前医院内部运行机制不适应发展需求的现象，创新管理体制，真正凸显公益性，不断提高社会满意度。
参考文献
[1]卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》2009,12
[2]邹婧瑜,苏维.临床路径的发展与应用现状.现代预防医学.2008,35(23):4610-4612
[3]张力斌.临床路径的组织实施.中国医院管理.2003,23(11):23-24