中国人民解放军第九二四医院，耳鼻咽喉头颈外科，541000
摘要：在我国儿科疾病的治疗中慢性中耳炎非常的常见，主要是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，多数患者是因为急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延造成，急性坏死型中耳炎也可直接导致。临床表现主要有耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降等，病程达到六至八周以上，严重情况可导致颅内、颅外的并发症。乳突根治术主要是在显微镜下通过耳显微器械去除病变，同时修复鼓膜及重建听骨链，清除病灶，以达到满意疗效。
关键字：慢性中耳炎；手术治疗；方法选择
引言
慢性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病，手术为主要治疗方法。其诊断标准及处理已得到国内外学者的广泛共识。国内由于地区发展不平衡，其诊治仍无法做到规范化，在一定程度上影响患者的病情，故有必要提出“慢性中耳炎的规范化诊治”的概念，以期更好地指导临床工作。
1微创理念
在清除中耳鼓室病变的同时保护诸如乙状窦、镫骨足板、面神经及鼓索神经等血管神经的完整性且不造成新的医源性损伤是其在耳显微外科的具体体现。包括手术入路的微创、微创术式的选择、以及诸如耳内镜、ＣＯ２激光等新技术带来的微创方式等。手术入路的微创可根据病变的具体情况选择，中耳手术常用手术入路为经耳道入路或耳后入路，前者适用于单纯的鼓室成形术或镫骨手术，因其在耳后不留下任何切口瘢痕，达到了美观的效果；后者因手术区域暴露好、视野开阔，可根据病变范围选择合适长度的耳后切口，因而成为大多数慢性中耳炎手术的首选入路。需注意的是手术入路的选择应在充分暴露病变，同时具有开阔手术操作空间的前提下灵活选择，切不可单纯追求微创理念而牺牲手术视野，造成病变残留。微创术式的选择即在彻底清除病变组织的基础上选择性保留某些重要结构，以防止外、中耳结构大范围的缺失，主要为基于开放式乳突切除和完壁式乳突切除两类基本术式衍生而来的各种改良术式，如保留“骨桥”的完桥式乳突切开术、上鼓室切除重建术、外耳道后壁重建术等。上述衍生术式是为克服开放术式切除范围过大造成术后鼓室小而浅、听力恢复不佳，以及完壁术式术后胆脂瘤复发率高等缺点而作的改良，目的是最大程度保留鼓室体积或外耳道正常生理功能而选择性地保存部分重要解剖结构，这些术式均有着严格的手术适应证：如保留骨桥的乳突开放术，需要保留低位骨桥，对于外耳道后上壁破坏者不宜采用该术式；而上鼓室外侧壁切除则适用于病变局限于鼓膜松弛部或上鼓室胆脂瘤者，手术不需广泛切除外耳道后壁，清理病变后采用自体乳突骨皮质或软骨重建上鼓室外侧壁，以防修补的鼓膜失去支撑而内陷形成胆脂瘤；外耳道后壁重建则适用于开放式乳突切开术后术腔过于宽大而采取缩窄乳突腔的术式。
2听力重建的理念
成功的中耳炎手术，不仅要实现干耳目的，而且需最大程度地提高听力。由于耳部解剖精细、复杂，维系着重要的生理功能，随着各种耳科精细手术器械的研发与改进，尤其是精细磨钻以及各种人工听骨赝复物、高分辨显微镜的应用，中耳炎的外科治疗进入以功能重建为目的的中耳显微外科时代。鼓室成形术及各种人工听骨赝复物能有效地提高患者听力，甚至接近或达到正常人听力标准。但仍有部分患者由于中耳传音结构破坏程度过大，通过常规的听骨链重建术或佩戴助听器难以有效恢复听力。对于这部分患者，改善听力有助于提高其生活质量。以振动声桥和骨桥等为代表的人工中耳植入装置以及人工耳蜗的临床应用，改善了数以万计中重度听力损失患者的听觉功能，已基本攻克了耳聋的治疗。因此我们在手术中应牢固树立听力重建意识，尽可能提高患者听力。
3精准治疗理念
精准治疗理念是在手术术式、手术技术、手术设备的基础上做到精确切除病变，同时对正常组织的损伤影响最小，即“最大化切除病灶、最大化保护功能、最小化创伤”。高分辨颞骨ＣＴ及ＭＲＩ有助于明确病变组织与周围正常结构的关系以及了解有无解剖变异的存在，面神经监测仪及其他特殊监测仪器的使用有助于手术中重要血管神经结构的识别与保护。此外高速发展的现代影像学技术是精准治疗理念的重要支撑，新型影像技术诸如导航技术在中耳手术中的应用可以精确定位解剖标志，明确重要结构关系，减少术中并发症。计算机辅助三维重建可以在虚拟现实中模拟手术，完善并制定精确的手术方案。精准外科治疗理念正在不断完善和丰富其内涵，将对传统耳外科的手术观念等带来重大变革。
4个体化治疗理念
慢性中耳炎的诊断虽然较为容易，但治疗却因人而异，耳部相关的解剖变异加深疾病的复杂程度。同一疾病可能采取的手术入路及方式迥然不同，因此我们需重视中耳炎的个体化治疗。个体化治疗应基于患者病史及主诉、病变的性质及范围、个体解剖差异而定，术前制定相应的手术方案。选择适宜的个体化治疗方案可使患者获益最大化。此外机器人辅助下手术是个体化治疗的代表，术前将患者影像学资料输入手术模拟系统，设计相应手术入路，并确定各种参数，采用机器人实施狭小部位的精确及个体化治疗。虽然其尚未在临床上大规模应用，但具有高精度３Ｄ成像系统、能展示丰富立体的手术图像信息并且操作精准等特点，未来具有广泛的应用前景。
结语
总而言之，中耳炎的外科治疗既需做到个性化，又需要做到规范化，同时注重精准微创等外科理念的树立。通过对慢性中耳炎诊断、手术分型及术后管理的规范化，以期促进中耳炎诊疗水平及质量的提高。
参考文献
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