（1浙江大学医学院附属第四医院重症医学科浙江杭州310003）
（2浙江大学医学院附属第一医院重症医学科浙江杭州310003)
【摘要】目的：观察环磷腺苷葡胺注射液治疗急性失代偿心力衰竭(ADHF)对心率变异的影响。方法：对照组30人，给予常规心衰药物治疗；治疗组25人，在常规心衰药物治疗方案上加用环磷腺苷葡胺静脉注射5天。所有病人治疗前后均进行24hHolter检查．分析两组病人治疗前后心率功率谱时域及频域。结果：治疗组经过环磷腺苷葡胺注射后心率变异性(HRV)值改善明显优于对照组：全部正常R—R间隔标准差(SDNN)、每5分钟R—R间隔平均值的标准差(SDANNI)、SDNN的均值(SDNNI)、普通相邻R-R间期差值的平均方根RMSSD、普通相邻R—R间隔相差值>50ms的百分比(PMN50)、心率都有明显改善(P<0.05)；低频(LF)和高频(HF)亦明显改善(P<0.05)。结论：环磷腺苷葡胺可改善ADHF患者的心率变异状态。
【关键词】环磷腺苷葡胺；心力衰竭；心率变异状态
【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0198-02
EfectsofCAMP-glucoseamineonHeartRateVariabilityinAcuteDecompensat-edHeartFailure
JiangSiyi,SunQun.
Suqun,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalSchool,ZhejiangUniversity.
【Abstract】ObjectiveTostudyCAMP-glucoseamineonheartratevariabilityinacutedecompensatedheartfailure.MethodsThirtycaseswithADHFweretreatedbyroutinemeasure(ascontro1)．TwentyfivecasesweretreatedwithCAMP-glucoseaminefor5Daysbasedontheroutinemeasure．Theheartratepowerspectraldensityandtimedomainwereanalyzedwith24hourelectrocardiographicmonitoringbeforeandafterusingCAMP-glucoseamine.ResultsComparedwiththecontrolgroups，timedomainanalysisinCAMP-glucoseamineafterthetreatmentrevealedasignificantimprovedInSDNN，SDANNI，SDNNI，RMSSD，PNN50(P<0.05)．HeartRateandfrequencydomainanalysisrevealedmarkedimproveoflowandhighfequencyomponents(P<0.05).ConclusionsCAMP-glucoseaminecansignifcantlyimprovetheheartratevariabilityinADHF.
【Keywords】CAMP-glucoseamine;AcuteDecompensatedHeartFailure;Heartratevariability
在急性心力衰竭(HF)的发生发展中，过度代偿的神经激素活性被认为是其心功能恶化和自主神经调节失衡的主要决定因素。ADHF定义为已确立的慢性心力衰竭(CHF)症状加重或新发的ADHF。其死亡原因主要是进行性泵衰竭和心源性猝死。环磷腺苷葡胺能增强心肌收缩功能，改善心肌细胞代谢，从而能够改善ADHF的症状、血液流动性性能和活动耐受能力，提高心力衰竭患者的生存率。心率变异性(HRV)能对ADHF的严重程度及预后进行预测，是反映心脏自主神经活动的良好指标，可以用来预测心源性猝死的风险，同时也可以用来评价ADHF药物治疗是否有效。临床研究证实ADHF患者存在血液流动学的异常变化、心室重塑及HRV降低，而环磷腺苷葡胺对ADHF患者HRV影响的研究尚不多见。为此观察ADHF患者使用环磷腺苷葡胺前后HRV的变化，旨在探讨环磷腺苷葡胺治疗对ADHF患者自主神经功能的影响。
1.资料与方法
1.1临床资料
55例患者为2015年1月-2016年6月收住院的急性心衰患者。均为已确立的CHF症状加重至ADHF患者。男35例，女20例，年龄40～88岁，其中冠心病42例，扩张型心肌病10例，高血压性心脏病3例。都有严重呼吸困难，端坐呼吸。肺部干湿罗音45例，颈静脉怒张10例，左室射血分数均<40％。NYHA心功能分级都为IV级。排除近期（6个月内）的急性心肌梗死，严重心脏瓣膜病，严重心律失常，糖尿病，以及严重肝肾功能不全等影响心率变异测定的疾病。将55例病人随机分为两组，对照组30人，男18人，女12人，平均年龄56±8岁；环磷腺苷葡胺组25例，男16例，女9例，平均年龄57±9岁。两组性别，年龄病因差异无统计学意义。（P>0.05)
1.2治疗方法对照组：静脉使用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等药物治疗。
治疗组：治疗组在同样抗心衰药物方案上予环磷腺苷葡胺180mg静脉滴注每日一次，连续5天。两组患者都没有使用ACEI类药物和B-阻滞剂。
1.3HRV测定
两组病人分别在治疗前和治疗7d后均做心脏彩超检查并进行24h心电监护监测，通过计算机系统自动数据整理分析获得HRV时域指标：SDNN、SDANNI、SDNNI、RMSSD、PNN50。频域指数：LF、HF。所有患者都进行24hHolter记录，通过数据分析整理获得24h心率变异时域和频域数值。时域：①SDNN<50ms定义为HRV明显减低，<100ms定义为中度减低；②RMSSD<15时定义为HRV明显下降。频域：用计算机软件对24h的心电信号进行分析处理，使用快速傅立叶转换(FFT)，获得以频率为横坐标、功率谱密度(PSd，ms/Hz)为纵坐标的功率谱图，接着按照心率功率谱的频率差异，定0.040～0.150Hz为LF成分，0.150～0.401Hz为HF成分。
1.4统计学方法
数据以(x-±s)表示，采用t检验和方差分析。
2.结果
治疗7d后，心功能分级及心脏超声检查两组左室射血分数(LVEF)、每博输出量(SV)、较治疗前明显增加(P<0.05)，左室舒张末内径(EDD)、左室收缩末内径（ESD)较治疗前明显缩小(P<O.05)，但治疗组更明显，结果见表1。
环磷腺苷葡胺治疗后，治疗组HRV的各项时域和频域分析指标参数除PMN50两组无差别外均有所增加(P<0.05)，且治疗组与对照组相比除rMSSD外差异均有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。
注：同组治疗前后比较，＊P<0.05；两组治疗后比较，＃P<0.05。
3.讨论
心率和心率变异性是无创评估自主神经功能的主要方式。[1,2]交感神经激活会加快心率，心率的变异性降低，影响心电的稳定性，降低心室颤动的阈值而增加死亡风险。[3]心率变异的频域指标中，HF主要反映副交感神经的功能状态，与呼吸性窦性心律不齐有关；LF的作用机制较为复杂，反映交感和副交感神经对窦房结的复合调节作用，LF增大提示交感神经紧张性较高，LF降低则提示副交感调控的压力感受器敏感性降低。[4]支配心脏的交感神经和副交感神经相互协调作用，使心脏保持着正常的节律跳动，如果交感神经和副交感神经失去平衡，会导致心脏跳动失去正常节律并最终导致心脏功能衰竭。已有证据表明急性心衰时由于自主神经功能减弱，会使心率变异明显下降[5]。心衰病人常同时存在交感神经张力变强和迷走神经张力变弱，特别表现为反映迷走张力的指标下降突出。心衰的严重程度直接与心率变异的下降程度相关，心衰的猝死风险可以由心率变异度来预测。机体内已经有多种神经内分泌因子被激活在充血性心衰的初期，其中最为显著的是肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS)和血管加压素。急性心衰初发生时，RAAS活性增加，交感神经兴奋性增加，促进儿茶酚胺大量释放，促使血液中儿茶酚胺浓度急剧升高，导致迷走神经张力减低，心率变异减低；另一方面，RAS被激活后，又通过血管紧张素和醛固酮的介导，导致心肌细胞肥大、增生、纤维化，使得心肌结构改变，最终使心衰症状进一步加重；急性心衰发生时病人常伴有颈动脉窦张力反射力下降，迷走神经兴奋性下降，导致交感神经和迷走神经活性失去平衡，心率变异性下降，最终会使严重心血管事件的发生率显著增加。
环磷腺苷葡胺是环磷腺苷（cAMP）的新衍生物，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌氧耗量，改善心肌细胞代谢，保护缺血缺氧的心肌。另外环磷腺苷葡胺可以抑制肾上腺分泌去甲肾上腺素，不使机体血液中儿茶酚胺浓度升高，从而不引起心率加快和血压升高。环磷腺苷葡胺还可能抑制RAAS的活性，对于心率变异性明显下降的患者，心率变异性的时域指数可以在持续静脉注射环磷腺苷葡胺的情况下有明显提高，提示环磷腺苷葡胺有调节心衰病人心脏植物神经功能的作用。
本文观察环磷腺苷葡胺治疗1周后心率变异的变化，治疗组ADHF患者心率变异的各项指标都得到显著改善。说明该药明确存在调节心脏自主神经调节功能，平衡交感神经和副交感神经的活力，使急性心衰患者的心率变异得到改善，降低心衰患者的再次住院率及病死率。但环磷腺苷葡胺对心衰患者心率变异的长期影响还有待于进一步观察研究。
【参考文献】
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[5]熊太春，徐兴友等，充血性心力衰竭患者心率变异研究[J].现代医药卫生，2005,21（16）：2109-2110.
注：本文受浙江省教育厅科研项目资助（项目编号：Y200803113）