缪晓燕（南昌市东湖区疾病预防控制中心江西南昌330008）
【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0072-03
【摘要】小唐(化名),女,13岁,某中学初中一年级学生,在寄宿学校感觉没有人爱，又缺乏与人沟通出现自卑、抑郁和焦虑情绪，心理咨询师运用合理情绪疗法，引导求助者对不合理信念积极争辩，经过四次心理咨询，求助者改变了原有的不合理认知，建立起新的观念，能正确看待自我，改善了人际关系，学习效率显著提高，对生活抱有乐观的态度，达到了心理咨询的目标。
【关键词】严重心理问题合理情绪疗法咨询案例报告
1一般资料
1.1求助者资料：唐某,女,13岁，某中学初中一年级学生。独生子女,身体健康,无重大躯体疾病史。
1.2求助者家庭情况：父母都是商人，家里经济条件优越。父母对求助者很宠爱，但关心较少。经询问调查,父母身体健康,无人格、精神上的异常,家族中没有精神疾病史。
2主诉与个人陈述
主诉：心情郁闷、烦躁，爱发脾气，注意力不集中，厌学三个多月。
个人陈述：我不喜欢呆在学校里，完全封闭，好像住在监狱里一样，一点自由的空间都没有。上课听不进去，成绩也越来越差，读书还有什么意思。又没有真正的朋友，一开始有一个同学和我比较好，我有什么心里话都对她说,结果我发现她在我背后说我坏话。同学们经常笑话我长得丑，还给我取外号，叫我“红疤”妹。他们不敢当面那样叫我，要不然我也会骂他们、打他们。我是长得不漂亮，可这是我的错吗？还不是爸妈生的，要怪就怪他们，谁让他们把我生下来，生我下来又不管我。我恨他们，他们一点也不爱我，要不然为什么都不管我？我讨厌那些大人，嘴巴上说都是为你好，心里说不定烦死你了。我奶奶是这样，老师也是这样，所以我一般不和大人说话。期中考试我没考好，老师还特意打电话让我妈妈过来，说我可能有心理问题。也许吧，我也不知道怎么了，很烦，看谁都不顺眼，觉得干啥都没意思。
3咨询师观察了解情况
唐某，个高1.50米左右，皮肤较黑，脸部长了一小块红色胎记，身材略胖，相貌一般。由母亲陪同前来，咨询时，唐某特意要求母亲离开。其母亲刚走，唐某就开始哭泣，约十分钟后情绪才稳定下来。提及父母时，表情冷淡，语气怨愤。自知力较正常，对自己的情绪现状有一定的认识，心理过程协调一致，逻辑思维正常，思想略显偏激。三个多月来在新的学校不适应，不合群，找不到人倾诉，成绩不理想。
母亲的反映：唐某小的时候很听话，性格较内向，成绩也不错。由于无时间照顾，所以送往奶奶家一起住，性格更内向。在家很少说话，一般就是问一句答一句，在小学毕业考时成绩不理想，奶奶管不住。于是接到身边，送她来封闭式的学校是希望她成绩提高，学会独立。期中考试没考好，也没责怪她，但她情绪还是很不稳定，一会说不想读书了，一会又说不想呆在学校。
班主任的反映：学习基础不错，特别是作文，写得很好。但上课时注意力不集中，经常走神。在班上不合群，同学开她玩笑，她就生气。从来不主动找老师，老师教育她时，她也没什么反应。期中考试没考好，特意安慰了她，但她的情绪还是不稳定，经常一个人哭泣，所以特意把家长找来。
4收集资料及测验结果
4.1个人成长史：由于父母经商,无暇照顾她，便与奶奶一起生活。小学毕业考成绩不理想，有厌学情绪，奶奶管不住，母亲担心她的学业，所以让她至全封闭式、全日制式中学学习。入学三个多月，情绪一直都不稳定，经常与同学发生矛盾，顶撞老师。期中考试过后，成绩不理想，更郁闷、烦躁，一个人哭泣，不想呆在学校，觉得生活没意义。班主任给她做思想工作做不了，故打电话把家长找来，认为可能是有心理问题。家长来校后，把她带到心理咨询室寻求帮助。
4.2目前的精神状态：感知觉尚好，情绪不稳定，逻辑思维清晰，思维状态有些偏激，存在认知偏差，情感表达自如、一致，注意力不集中。
4.3目前的社会功能：与父母很少沟通，不听老师的话；愿与同龄人交往，但相处得不好，容易起冲突。
4.4心理测验结果
4.4.1选择的心理测量工具
《抑郁自评量表》(SDS)、《焦虑自评量表》(SAS)
4.4.2测验结果
SDS：粗分44分,标准分55分，提示有轻度抑郁。
SAS：粗分分46分,标准分58分，提示有轻度焦虑。
5评估与诊断
5.1心理状态的评估:根据对临床资料的收集整理,该求助者自知力完整，逻辑思维清晰，思维状态有些偏激，存在认知偏差,遇到困难退缩,抱怨,有泛化和回避现象,情绪不稳定，意志水平下降,注意力不集中。整体心理健康状况较差.
5.2诊断：严重心理问题。
5.3诊断依据：
5.3.1排除精神病，根据心理正常和异常的三项心理学原则，该求助者主客观世界统一,心理活动内在协调一致，人格相对稳定,自知力完整，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，说明该求助者不属于精神病。
5.3.2症状表现：认知错误：没有根据地认为父母不爱自己，长得不好看同学看不起自己。
行为：厌学，回避与长辈交往，与同龄人交往时易产生冲突。
情绪：情绪不稳定，易激惹，心情压抑。
躯体症状：注意力不集中。
5.3.3内心冲突是常性。
5.3.4严重程度：症状由强烈的、对个体威胁较大的现实刺激引起；引发求助者反应强烈，痛苦无法自行解决；内容泛化，已经影响了正常的学习和人际交往。
5.3.5病程：产生痛苦的时程较长，在三个多月。
5.4鉴别诊断
5.4.1与精神病的鉴别：根据心理正常和异常的三项心理学原则，该求助者主客观世界统一,心理活动内在协调一致，人格相对稳定,对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
5.4.2与神经症的鉴别：由于该求助者的内心冲突与现实处境相连，涉及公认的重要生活事件，有明显道德性质，属于常形冲突，因此可以排除神经症和神经症性心理问题。
5.4.3有泛化现象，社会功能有一定受损，所以可以排除一般心理问题。
6问题原因分析
6.1生物学原因
女性,13岁,属于青春发育期,既往健康,无其他躯体疾病,12岁时来月经。可以排除躯体疾病。
6.2社会学原因
6.2.1环境发生了变化。
6.2.2该求助者小时候受到父母的宠爱，到寄宿学校之后缺乏关爱，安全感丧失。
6.2.3与老师和同学的关系不融洽,缺乏社会支持。
6.3心理原因
6.3.1存在错误认知,认为父母不爱自己,认为大人都言行不一致，认为自己长得不好看同学看不起自己。
6.3.2行为:不懂得和人相处，很难和他人特别是长辈建立亲密关系。成绩不理想，不能正确面对挫折，解决问题能力欠佳。
6.3.3随着青春期的到来，自我意识迅速增强，对外表很在意，由于外貌不理想，产生自卑感。
6.3.4性格内向,敏感。
7咨询目标的确立
咨询目标依据具体、可行、积极、双方可接受、属于心理学性质、可以评估以及多层次统一的原则,结合求助者的实际与求助者协商确定。
经双方共同协商,确定以下咨询目标：
(一)具体目标与近期目标：缓解压抑情绪，改变其不合理观念，改善当前人际关系。
(二)最终目标和长期目标：使求助者正确看待自我，克服自卑心理，提高自信心及自我价值感，建立良好人际沟通模式，习得健康有效的人际交往技巧，健康平稳渡过青春发育期。
8咨询方案的制定
8.1主要咨询方法和适用原理：合理情绪疗法。
合理情绪疗法是由美国著名心理学家艾利斯于20世纪50年代创立，也称之理性情绪疗法，是帮助求助者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理治疗方法，属于认知行为疗法。其理论通过纯理性分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助她解决情绪和行为上的问题，促进求助者心理的健康和人格的发展，使其达到自我完善。
合理情绪疗法的核心理论是ABC理论：A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指特定情景下，个体的情绪反映及行为后果。通常人们认为，人的情绪的行为反应是直接由诱发性事件A引起的，即A引起了C。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、理解B才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。
8.2双方责任与义务：
（1）求助者的责任、权利和义务
责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的家庭作业。
权利：有权了解咨询师的受训背景和职业资格；有权了解咨询的具体方法、原理和过程；有权选择或更换咨询师；有权提出中止咨询；对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权、协商权和选择权。
义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（2）咨询师的责任、权利和义务
责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：有权了解与求助者心理问题有关个人资料；有权选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。
义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；遵守咨询机构的在关规定；遵守和执行商定好的咨询各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
8.3咨询时间和费用
咨询次数：4次
咨询时间:每周1次，每次60分钟；
咨询费用:每次100元。
9咨询过程
（一）咨询过程大致分为：心理诊断阶段、领悟阶段、修通阶段、再教育阶段。
（二）具体咨询过程：
第一阶段：首先向求助者介绍心理咨询的目的、作用，双方的责任、权利和义务。然后咨询师利用言语和非言语行为对求助者充分表现了尊重、共情、无条件的积极关注等态度，与求助者建立了良好的咨询关系，形成了安全、信任的咨询氛围；然后通过摄入性谈话，基本掌握与其心理问题有关的资料，包括基本情况、成长经历等，并进行了心理测验，形成了初步诊断；在找出求助者最希望解决的问题的基础上，和求助者共同协商制定咨询目标；最后，咨询师向求助者解说合理情绪疗法关于情绪的ABC理论，使求助者能够接受这种理论及其对自己问题的解释。使求助者认识到A、B、C之间的关系，并使她能结合自己的问题予以初步分析。
第二阶段：咨询师通过对理论的进一步解说和证明，使求助者在更深的层次上领悟到她的情绪问题不是由于父母、相貌一般等事件的影响，而是由于她现在所持有的不合理信念造成的，因此她应该对自己的问题负责。
在此阶段的咨询过程中，咨询师进一步明确求助者的不合理信念,对求助者的合理和不合理的信念加以区分。例如：求助者因为遭到同学的嘲笑而经常和同学发生矛盾。被人嘲笑是一件不愉快的事情，谁也不希望它发生，这是一种合理的想法，由此产生不愉快的情绪也是适当的。但把受嘲笑的原因归咎于自己的相貌，甚至归咎于父母的过错，这是一种不合理的信念。求助者这种片面的自我否定往往会导致自责自罪、自卑自弃的心理以及焦虑和抑郁等情绪。而一旦将这种评价转向于他人，就会一味地责备别人，并产生愤怒和敌意的情绪。针对这类不合理信念，应对求助者加以引导，使其从情绪困扰和过去经历的体验中摆脱出来，正视造成这些问题的不合理信念。
第三阶段：这是合理情绪疗法中最主要的部分。在此阶段中，咨询师主要通过积极主动地提问与求助者的不合理信念辩论，使求助者修正或放弃原由的非理性观念，并代之以合理的信念，从而使情绪症状得以减轻或消除。
附咨询摘录：
唐某：爸妈只管赚钱也不管我了，先是把我送去和奶奶一起住，现在又把我送到这所学校来。在这世上，根本就没有爱我的人，活着还有什么意义。
咨：按你所说，妈妈送你来这所学校就读，是因为她不爱你，不想管你，是吗？
唐某：是的。
咨：那么，你知道这所学校的学生大概有多少人吗？
唐某：不知道。（停顿一下）大概有二、三千人吧。
咨：因此，这三千左右学生的爸妈都是因为不喜欢他们才送来这就读的吗？
唐某：当然不是。
咨：那一般是什么原因呢？
唐某：（沉默）可能是因为没时间照顾吧。
咨：还有吗？要知道，这所学校的学费比很多学校要贵很多，一般的家庭都很难承担得起的。
唐某：是的。爸妈让我来这读书很辛苦，要花很多钱，应该是希望我能受到更好的教育，变得更好些。
咨：也就是说你爸妈为你付出了很多。为什么呢？
唐某：（忍不住流泪）因为他们爱我，希望我好。
第四阶段：在本阶段中，咨询师帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，使新的观念得以强化；另一方面，咨询师运用“黄金法则”，让求助者明白“如果你希望别人怎样对你，你就要先去这样对待别人”，以此来改善她的人际关系，习得健康有效的人际交往技巧。除此之外，咨询师还教给求助者一个简单的放松训练，帮助她在遇到事情控制不住情绪的时候，可以转移自己的注意力，缓解焦躁情绪，提高应付负面情绪反应的能力；以及在青春发育期健康知识方面给予正确指导。
10咨询效果评估
（一）求助者自我评估：在咨询过程中压抑情绪有所减轻，长这么大第一次把所有的心里话都掏出来，觉得特别畅快；对父母的看法也有改变，能和长辈进行交流。
（二）咨询师评估：在整个咨询过程中，求助者能坦然敞开心扉，对咨询师建立了较高的信任感，在与咨询师进行不合理信念辩论时有所感悟，咨询结束时求助者面露笑容，神色轻快。
（三）同学评估：与同学的人际关系有所改善，对同学一些玩笑不再耿耿于怀；成绩也有所提高。
（四）心理测验评估：SDS：标准分50分；SAS：标准分45分；提示抑郁和焦虑情绪已经改善。
11总结
在本案例中，咨询师与来访者建立了良好的咨询关系，掌握了来访者的情况，取得了来访者的信任，因此在咨询中求助者能坦诚面对咨询，积极配合。咨询师针对来访者的成长经历及具体情况，在咨询过程中应用合理情绪疗法协助来访者调整认知观念，从而改变了来访者以前的不合理的认知观念和深化了自我认识。
参考文献
[1]郭念锋.心理咨询师(基础知识).北京民族出版社,2005.7(2011.6重印).
[2]郭念锋.心理咨询师(三级).北京民族出版社,2005.7(2011.6重印).
[3]郭念锋.心理咨询师(二级).北京民族出版社,2005.7(2011.6重印).