王树东(吉林省通化市结核病医院吉林通化134001）
[摘要]目的探讨纤维支气管镜对肺结核的临床诊断价值。方法对因诊断不明而行纤维支气管镜检查确诊为肺结核的98例患者临床检查情况进行回顾分析。结果经纤维支气管经诊断，该98例患者中，充血水肿69例，分泌物增多31例，管腔狭窄29例，开口变小20例，管腔内见有坏死组织者15例，溃疡糜烂者9例，有肿物阻塞者11例，有散在出血点及凹陷性疤痕、间嵴增宽各8例，腔内有隆起者8例，有黄色小结节者7例，黏膜肥厚肿胀6例，有干酪样物2例。镜下无任何异常者7例。结论肺结核在临床诊断中通常是依据其临床症状、胸部X线、痰结核菌检查，但有些患者对于X线胸片检查其表现不典型，并且痰菌阴性，故纤维支气管镜(FB)检查目前已成为诊断和鉴别诊断必不可少的重要手段。
[关键词]纤维支气管镜检查；肺结核；诊断；分析
[中图分类号]R6[文献标识码]B[文章编号]
肺结核在临床诊断中通常是依据其临床症状、胸部X线、痰结核菌检查，但有些患者对于X线胸片检查其表现不典型，并且痰菌阴性，故纤维支气管镜(FB)检查目前已成为诊断和鉴别诊断必不可少的重要手段。本文归纳总结了吉林省通化市结核病医院内科2006年1月～2010年4年时间经纤维支气管镜确诊的肺结核98例，现将其报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取本院内科2013年1月～2015年收治的因诊断不明而行纤维支气管镜检查确诊为肺结核的98例患者。该98例患者在诊断前均未进行抗结核治疗。其中有72例男性、26例女性，男女比例为3：1；年龄为13～78岁，其中有6例年龄在20岁以下，50例在20～40岁，30例在41～60岁，12例在60岁以上，平均年龄45.2岁。
1.2主要症状
在本组资料中，有36例患者出现咳嗽、咳痰，9例咯血，12例咳嗽伴喘息，27例发热伴咳嗽、咳痰，10例单纯发热，4例无症状但在行体检发现肺部阴影。咳痰量：咳脓痰：>200ml/d8例，100～200ml/d4例，<100ml/d63例；咳黄痰10例；咯血>1000ml/d1例，1DO～200ml/d7例；无痰5例。
1.3胸部X线表现
病变分布：双侧28例其中伴纵膈结节影6例，单侧59例：X线阴性11例。X线改变类型：肺部块影38例，肺部片影34例，肺不张14例，肺门阴影增大6例，双肺弥漫性病变3例，肺纹增粗3例。
1.4肺结核检查前的实验室检查
本组资料中进行痰涂片抗酸染色检查的患者有48例，(l～3)次/例，平均2.2次，在这48例患者中有8例抗酸杆菌阳性患者，痰涂片阳性率为16.7%。另有13例患者作痰涂片恶性细胞检查l～3次，其中有2例患者由此找到癌细胞。
1.5确诊前诊断及病程
在该98例患者中除31例FB查前疑为结核外，有40例患者在门诊或临床分别诊断为肺癌，占48.8%；33例诊断为肺炎，占33.67%；9例支气管扩张，占9.18%；10例块影待诊，占10.20%；其他6例，占6.12%。本组资料中患者病程为1个月～2年。
1.6方法
采用OlympusFB—B，型纤支镜，按常规进行检查，若发现有异常则对其行活检或刷检，其中有部分未作活检；未见异常的患者则根据X线胸片提示进行相应的叶段内深入刷检。将进行活检的组织送病理科，刷检涂片送呼吸内科实验室，分别进行抗酸染色及瑞氏染色检查。
2结果
2.1病变部位
本组资料中有21例患者是单纯支气管内膜结核，77例患者肺结核。其中有13例单纯支气管内膜结核患者病变部位在右中叶，是主要的单纯支气管内膜结核病变部位，另外8例为左舌叶；右下肺是肺结核中最容易发生病变的部位，占33例，其次，有26例为右上肺，18例为左下肺。
2.2纤支镜下所见
充血水肿69例，分泌物增多31例，管腔狭窄29例，开口变小20例，管腔内见有坏死组织者15例，溃疡糜烂者9例，有肿物阻塞者11例，有散在出血点及凹陷性疤痕、间嵴增宽各8例，腔内有隆起者8例，有黄色小结节者7例，黏膜肥厚肿胀6例，有干酪样物2例。镜下无任何异常者7例。
2.3病理及实验室检查结果
通过进行纤支镜活检送病理榆查，在镜下见类上皮细胞、朗罕氏细胞或有干酪样坏死物构成的结核结节的患者有76例，未见腔内异常而只对其行刷检涂片找到抗酸杆菌的患者有22例，行2次活检才确诊的患者有14例，行3次活检才确诊的患者有1例。对本组资料的98例患者均行支气管刷检涂片，但找到抗酸杆菌的患者只有27例。
3讨论
在本组资料中大多数患者是在基层医院进行过诊治，由于部分医生水平及医院条件的限制而没有及时的对不典型症状进行确诊，同时经常将合并急性呼吸道感染，并伴白细胞增多、咳浓痰的患者误诊为肺炎；一些临床症状及胸片检查与肺癌征象相似的患者被误诊为肺癌；还有部分咯血、全身症状不明的患者被误诊为支气管扩张[1]等。因此，不断提升基层肺科医生的诊治水平，加强对疑难病例会诊及相应检查，这些就尤为重要。有些在经过一定阶段治疗后，但是咳嗽、咳痰等症状没有发生好转的患者，应当对其行FB检查以明确诊断。
经本组资料显示，男性支气管(肺)结核发病者比女性更多，以20～60岁年龄居多，其中又主要是20～40岁，共72例，占73.4%。在临床中主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛，还有部分患者出现消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。在镜下表现最多的是充血水肿；病变部位主要为右侧，而右侧又主要病变在下叶背段。
肺结核虽然在临床中是一种常见病，但是其临床症状及X线表现不典型，同时由于化疗以及免疫功能障碍，而导致结核杆菌的某些生物学特性发生变异，故在进行常规涂片检查中很难发现结核杆菌[2-3]；同时，由于肺部病灶局限未与引流支气管相通、痰菌含量少或呈L型结核菌等因素，这些均可造成痰涂片检查呈阴性，使肺结核诊断依据缺乏，从而成为目前诊断肺结核的难题，易造成误诊和漏诊。在结核病实际的防治工作中，在活动性病例中涂片阴性肺结核病例总数占多数，约有50%～70%，由此不能得到细菌学证实。因此纤维支气管镜检查对明确诊断有重要价值。
参考文献:
[1]袁荣，向志．纤维支气管镜在周围型肺结核诊断中的应用[J]．江西医药，2010，9(06)：86.
[2]沈春珊．不典型性肺结核诊断及诊疗对策[J]．中国实用医药，2009，7(14)：93.
[3]曾祥丽,王红梅.59例不典型肺结核误诊原因分析[J].当代医学，2011,17（10）：108.
收稿日期：2015-11-14