王莉梅岚（山东省日照市人民医院医学统计与病案管理科276800）
【关键词】病案信息资源医院发展
病案信息是医疗活动的记录,也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中,病案信息利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医学教研等。病案信息是医院管理的支持系统,应充分利用病案信息资源,为各级人员提供有参考价值的信息,发挥出病案在医院中的重要职能，进一步促进医院的发展。在日益扩展的信息需求以及高新技术的应用中成熟发展,病案信息越来越受到各级各类人员的重视。病案信息既反映医院诊断、治疗及护理等医疗水平,同时也反映医院的管理水平。随着医院管理的深入,病案信息已成为当今医院发展的重要组成部分。
1利用病案信息资源，可以提高医院的诊疗水平
作为临床医护人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的操作技能、精湛的技术，随着医学科学的不断发展，服务对象健康需求的提高以及医疗改革及医疗事故处理条例》的实施，以及举证责任倒置等[1]。医护人员面临新的挑战，医护人员必须努力学习医学专业知识及本专业相关的社会学、人文学、心理学等知识，提高自身素质，提升执行法律、法规、规章、规范的自觉性，加强对病情观察能力、评判思维能力的培养，不断积累临床专业知识和经验提高病历记录书写水平。由于病案信息记载了疾病发生发展的过程,同时也记录了临床医生诊治疾病的全过程。通过对疾病的研究评估、总结，可以提高临床医疗水平。尤其是临床医生通过对死亡病例的统计分析,可以知道对人类危害最大的疾病的种类,同时也对死亡患者的抢救治疗总结经验,有利于提高对疑难重症疾病的治疗质量，提升医院的医疗水平。
2利用病案信息资源，可以提高医院的教育质量
病案信息是反应和培养青年医师最生动、最现实的材料,也是医学理论应用得到临床实践的具体表现。内容完整丰富的病案信息,对医学教育有着现实的指导及教育价值。回顾分析病案信息中记录的疾病发展的全过程,可以为今后临床诊疗总结经验。尤其作为教学医院,完整的病案信息是一部教学的好教材。实习医师也可以从中学到病案书写,疾病发展及治疗的全过程。
3利用病案信息资源，可以防范和减少医疗纠纷的发生
完善的病案信息记录是医疗制度管理到位的体现，尤其面对医疗纠纷时，完整的病案信息记录常可使问题得到合理的实事求是的解决依据。如果病案信息记录不符合要求，不完善，或模糊不清，或遗漏记录等，在处理这类医疗纠纷中，不仅使医疗机构处于被动地位，而且也不可能找到合理的解决途径。因此，病案信息记录是医务人员对患者的疾病进行诊断和鉴别诊断的客观依据，也是对患者的治疗和转归进行全面系统科学的反应和疾病转归的总结，同时为医疗科研提供宝贵的详实资料。所以，完整的病案信息不仅是解决医疗纠纷的依据，也是培养医务人员严谨的科学态度，一丝不苟的求实精神的重要内涵反应。尤其是医学是一门具有严谨、真实性的科学，不能凭空捏造事实，更不能杜撰，只有通过及时获取患者的体征，检验资料进行综合的分析，才能得出符合患者实际的正确的临床诊断。
4利用病案信息资源，可以提高医院的统计质量
病案统计信息是病案信息最集中的核心部分，填写的质量涉及到各个科室工作指标，反映着医院各项医疗质量的统计数据，它不仅影响医院的技术建设，还关系到医院管理质量，只有及时正确填写病案首页的项目，才能保证医院医疗信息资料的规范与完整[2]。病案统计是综合评价医院各项诊疗数量、质量以及制定发展规划的重要依据。所以，病案信息中住院统计报表所反映出的情况一定要真实、可靠。而一份真实可靠的统计报表又是直接来源于病案首页，首页的真实性直接影响到统计报表可靠性。因此，一份完整、准确、及时的统计报表与一份完整、准确、及时的病案信息有着密切相关性。医院应加强对病案信息尤其是首页书写的工作管理，提高医疗统计指标的质量，发挥统计医疗信息在医院管理中的重要作用。
总之，一份完整详实的病案是集医疗质量、数据统计与疾病信息的总结及反应。其中一些病案资料本身就具有信息的特征。例如患者及家属可以直接从检验数据中获得信息，了解疾病情况。病案所具有的信息作用不仅是那些能直接供医疗服务的资料，还有一些病案资料需要通过加工提炼，分析汇总才能具有病案信息的作用，尤其是一些具有管理信息的记录。医院的机构设置中必须设置病案信息管理职能科室，否则没有病案信息管理，医疗机构的诊疗活动就无法维持[3]。在现代医疗中，医疗是具有整体性的诊疗行为，临床医师、护士和医技人员都应直接或间接参与病人的诊疗活动。病案信息记录则恰是医务人员对疾病诊断治疗依据的体现。病人的既往健康史、患病史、服药史、检查史及药物过敏史都对当前患者的病情诊断治疗的计划、方案提供科学依据，这些病案信息记录是参诊治人员的诊疗活动的具体体现[4]。在病案信息中，有部分信息是患者本人或家属签署的文字记录信息，如住院需知、手术同意书、危重病情通知书等。这些病案信息的文件赋予法律作用。体现为除了病人及家属签字的文件及病案记录具有法律意义的文件。病案信息中也记录了医务人员的诊治过程，在新的法律条文“举证倒置”的要求下，一旦出现医疗纠纷是患者与医疗机构向法庭提供的必须信息，同时医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。如果病案信息记录不恰当、不完整、不准确、有修改等缺陷，在法庭上都将对医疗机构具有不利的证据，造成严重的后果。综上所述，病案信息是对疾病真实的反映，有时诊疗活动的体现。对病案信息的质量管理对提升诊疗水平具有促进作用，又推动医院科学化、规范化及长远性发展。
参考文献
[1]卢金莲.提高自我保护意识防范护理纠纷[J].中华护理杂志，2000；35（10）：611.
[2]毛永红.病案首页信息与医疗统计[J].中国病案，2004，5（12）:40.
[3]张振欣.充分利用病案信息资源促进医院发展[J].中医药管理杂志.2008,7(14):196-197.
[4]卢莉娟,徐艳莉,王黎,等.充分利用病案信息资源促进医院发展[J].中国病案.2005,年8(16):224-225.