东阳中医院艺海路25号骨科
【中图分类号】Ｒ683.42【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
【摘要】目的探讨三踝骨折手术内固定的顺序和方法。方法研究我院2011年至2015年手术治疗三踝骨折的疗效。结果45例采用切开复位内固定患者手术疗效做回顾性分析总结。结果采用Olerud、Molander的评分标准进行疗效评估，优良率达86.7%，疗效满意。结论踝关节的解剖复位可获得最佳的临床结果，采用切开复位内固定术治疗三踝骨折可保证踝关节获得解剖复位，最大限度地恢复踝关节功能。
【关键词】踝关节；骨折；手术治疗分类号:R683.42文献标志码:B
三踝骨折是常见的关节骨折，手术治疗恢复踝穴的稳定和关节面平整是学者们的一致观点［1］。后踝骨折的复位固定及下胫腓联合分离的固定是临床上颇有争议的话题。对手术效果起着重要作用。2011年至2015年我院手术治疗三踝骨折并下胫腓分离53例，疗效满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组45例中，男27例，女18例，年龄17～75岁，平均40岁，均为闭合性骨折。按Danis-Weber分类，A型8例，B型26例，C型12例，本组急诊手术3例，余均在伤后5-7天消肿后手术。
1.2手术方法患者仰卧位,外侧采用腓骨的后外侧纵行切口显露外踝骨折,内侧采用标准的内踝切口显露内踝骨折。术中可行内踝向下延长切口,沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线,也可行外踝向下延长切口,此切口可清楚的见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。也可行GatellierChastang后外侧入路来显露后踝。先固定后踝,以大布巾钳夹持复位后,以骨膜剥离器推顶骨块保持位置不动,由后向前拧入1~2枚4.0mm拉力螺钉。再复位外踝,将3.5mm重建钢板充分塑形后,放于后外侧,固定外踝。复位内踝后,以1~2枚4.0mm拉力螺钉固定。内外踝固定后,以探钩牵拉腓骨,验证下胫腓联合是否稳定。如不稳定,于踝关节上方2~3cm处,经腓骨钢板向胫骨拧入一枚3.5mm皮质骨螺钉,三皮质固定,方向应从后向前倾斜25°~30°。C型臂透视见复位良好,冲洗,放置引流管,关闭切口,石膏托外固定。术后踝关节用石膏托固定4～6周，撤石膏行背伸、跖屈练习。术后2个月去除下胫腓联合固定的螺钉，在扶拐保护下逐渐负重。
2结果
本组随访8个月～1.5年，平均1年，骨折全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，术后1年左右去除内固定。根据Baird-Jackson［2］踝关节评价系统：优35例，良6例，可3例，差1例，优良率86.7%。
3讨论
3.1后踝骨折块的处理后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。累及关节面大于25%～30%，应行切开复位内固定，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的危险性［3］，对于侧位片小于25%的后踝骨折，若有距骨脱位倾向也应固定。采用内踝后弧形向上延长切口，将距骨连同跟骨、外踝向外推，胫距关节脱位，游离后踝，直视下复位。骨折块较大时可选择自前向后固定，骨折块较小时可使用螺钉自后向前固定，力争2枚螺钉固定，可控制旋转增加稳定性。直视胫骨下关节面可以将碎屑和软骨取出，以免日后关节腔内游离体形成造成疼痛在所难免。同时直视下可将压缩的关节面进行整复达到解剖复位，取得良好疗效。
3.2下胫腓联合损伤的处理三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。Ramsey等［4］发现距骨外移1mm，胫距关节接触面积平均减少42%，是日后导致创伤性关节炎的病理基础。下胫腓联合损伤时，应先恢复下胫腓联合的解剖关系，实现下胫腓韧带的愈合。术后单纯外固定很难稳定固定胫腓联合，因为踝关节绝对限制外翻、外旋是不可能的，踝关节外翻、外旋可使距骨外移，距骨挤压外踝外移，影响下胫腓韧带愈合，因此主张下胫腓联合予以手术固定。采用1枚皮质骨螺钉固定下胫腓关节，可通过外踝钢板的螺孔由后向前30°一般不穿破胫骨内侧皮质，注意在拧紧此枚螺钉时，保持踝关节背伸，恢复踝穴的宽度。术后3个月左右，胫腓韧带愈合后去除下胫腓联合的螺钉，恢复踝关节的生物力学。患者负重后胫腓联合螺钉可发生疲劳折断，术后3个月去除此枚螺钉可有效预防其折断。
4．踝部骨折的术后处理
许多学者提倡踝关节术后宜使用功能支具早期进行活动或负重，这样既可获得满意的关节功能，又可早期恢复工作，减少治疗费用和术后并发症。但也有学者研究发现早期活动和负重与否对远期踝关节功能影响不大。VanderGriend等认为踝关节术后开始负重活动的时间受许多因素的影响，如骨折的粉碎程度和骨的质量等，因此应因人而异。
【参考文献】
1卢世壁（译）.坎贝尔骨科手术学,第9版.济南：山东科学技术出版社,2001,1996-1997.
2BairdRA,JacksonST.Fractureofthedistalpartofthefibulawithassociateddisruptionofthedeltoidligarmenttreatmentwithoutrepairtodeltoidligarnent.JBoneJointSurg（Am）,1987,69（9）：1346.
3MackoVW,MatthewsLS,ZwirkoskiP.Thejoint-contactareaoftheankle：thecontributionoftheposteriormalleolus.JBoneJointSurg（Am）,1991,73（3）：347-351.
4RamseyPL,HamiltonW.Changesintibiotalarareaofcontactcausedbylateraltalarshift.JBoneJointSurg（Am）,1976,58（3）：356-357.
5.VanderGriendR，FloridaG，MichelsonJDetal.FracturesoftheankleanddistalpartofthetibiaJBoneJointSurg(AM),1996,78:1772-1781.