管树军李玉山王伟
（辽宁省锦州市中心医院121000）
【摘要】目的探讨应用股骨近端抗旋髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法2009年1月～2014年10月应用PFNA治疗68例老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，按Evans-Jensen分型Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例，Ⅴ型16例，IV型3例。回顾性分析术中失血量、手术时间，观察骨折愈合及髋关节功能恢复情况；随访6个月后按Harris评分评价髋关节功能。结果68例患者平均手术时间为90min，术中出血量平均为120ml，全部病例均愈合，平均愈合时间为7.8个月。68例获得随访，根据Harris评分：优58例，良8例，可2例，优良率为97.05%，感染、内固定失败，无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形。结论PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点,，操作方便、有效，利于骨折早期愈合，是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物,尤其对于老年骨质疏松患者更适用,临床疗效较为满意。
【关键词】股骨粗隆间骨折PFNA内固定骨质疏松
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0137-02
老年骨质疏松性骨折随中国社会人口结构的老龄化而逐渐升高，股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。手术内固定治疗股骨粗隆间骨折为骨科业界所共识。2009年1月～2014年10月，我们采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折老年患者68例，取得满意疗效。现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组股骨粗隆间骨折68例，男25例，女43例；年龄67～91岁，平均79岁。致伤原因均为摔伤；左侧31例，右侧37例。骨折按Evans-Jensen分型[1-2]：Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例，Ⅴ型16例，IV型3例；内科合并症：心血管系统疾病24例（主要为冠心病、高血压），呼吸系统疾病13例，糖尿病15例，脑血管病7例，所有患者均在住院5天内进行手术。
1.2术前准备
患者入院行皮牵引制动。指导练习肌肉舒缩活动，完善检查，内科会诊处理内科合并症，评估手术风险。双髋关节及股骨近端X线正侧位数字摄影平片，测量股骨干颈角、髓腔内径、股骨干前倾角，健侧对比。术前30分钟至1小时内给予抗生素静点。
1.3手术过程患者取仰卧位置于牵引床上。全部采取闭合复位的方法，麻醉为硬膜外或全麻。患肢和躯干呈10～15内收,足内旋以纠正前倾角。骨折在C型臂机透视下闭合复位,对位满意后,在由大粗隆顶端向近侧作长约5cm切口，钝性分开臀中肌和阔筋膜张肌纤维，在大转子顶点开孔，C臂机透视下确认开孔点后近端扩髓，置入相应粗细的PFNA主钉，主钉安放时的插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准。在侧向瞄准器的辅助下，向股骨颈内击打置入螺旋刀头，打入前不使用钻头扩髓。侧位片位于中央，使TAD尽可能小[3]。位置满意后锁紧刀头防旋，拧入远端交锁螺钉,最后拧入尾帽。C臂机再次透视内固定位置满意后逐层缝合。
1.4术后处理
48h内拔除引流胶条，常规应用抗生素5d左右，为预防下肢深静脉栓塞或肺栓塞形成术，12～24h常规皮下注射低分子肝素钙5000IU，1次/d。卧床期间鼓励患者自主翻身、坐起、抬腿锻炼，指导患者术后24h开始练习股四头肌收缩及踝关节背伸。对稳定骨折、骨骼质量好的者鼓励尽早下地活动,对不稳定骨折、骨质疏松患者根据术后摄片决定何时开始部分负重,直至完全负重，同时服用治疗骨质疏松药物。
2、结果
68例患者均顺利完成手术，手术时间60～120min，平均90min；术中出血量60～200ml，平均110ml；68例均获得随访，随访率100%,随访时间3～24个月，平均10个月，随访期间,全部病例均在6～9个月内愈合，平均愈合时间为7.5个月，患髋关节活动功能良好，按Harris疗效评分标准，优58例，良8例，可2例，优良率97.05%。无感染、内固定失败，无股骨头缺血坏死及髋内翻畸形发生。
3、结论
3.1股骨粗隆间骨折的治疗现状手术治疗股骨粗隆间骨折的方法也有多种形式，如DHS等髓外固定，Gamma钉、PFN等髓内固定系统。髓外固定为偏心性固定对稳定性股骨粗隆间骨折比较适宜，但对不稳定性股骨粗隆间骨折则易出现股骨头螺钉切割、钉板固定处松动断裂、髋内翻等手术并发症，加之髓外固定手术切口较长，术中失血较多，创伤较大，而髓内固定为中轴位固定，力臂缩短，弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零[4]，最符合微创手术原则。
对于身材矮小的中老年女性患者，应用PFN固定系统时，因股骨颈较细及短，术中安放股骨颈内髋螺钉及颈螺钉困难较大，反复调整不但增加了手术时间及创伤，而且使股骨颈内骨质丢失，术后内固定松动、髋内翻的发生率明显增加。
3.2PFNA的优点和生物学特性PFNA是目前最理想的手术方式。PFNA是在PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置,较以往内固定系统,PFNA具有以下优点:①进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝,手术切口起于大粗隆顶点,沿股骨长轴向近端沿伸,仅3cm即可,更加重视与强调微创技术的应用,减少了对股骨头颈区血供和骨质的破坏,不强求骨折的解剖复位,提倡不显露骨折端的闭合复位和功能重建②螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成的钉道较小,且不丢失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,尤其适合老年骨质疏松患者,能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象。此外,刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求[8]。③PFNA具有更好的组织相容性,术后反应小,感染率低。具有更精确的定位系统,手术简便、创伤小,手术时间也短。
参考文献
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