王勇张平（临河人民医院内蒙古临河015000）
【中图分类号】R542.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）1-024-01
1病例
患者男性，62岁。因发作性意识丧失5年，加重3个月，于2009年10月3日入院。患者3年前吃饭时突感头胀、头晕、视物迷糊，随即意识丧失，持续约30秒钟，自行缓解。发作时无口吐白沫，无肢体抽搐，无尿、便失禁，发作后不能回忆发作过程，因不影响工作，未治疗。以后每年发作2-3次，多于劳累，情绪激动时发作，发作过程较前无明显改变，即到某医院就诊，做颈椎CT示：颈椎退行性变、颈4-6椎管狭窄；CET示：脑部供血不足，脑电图：正常，诊断为癫痫。给口服丙戊酸钠0.2g，每日3次，γ-氨铬酸0.5g,每日3次等抗癫痫药治疗2年，发作次数较前无明显减少。近3个月来发作频繁，每月发作1~2次，多于活动时发病，到某省级医院诊疗，仍诊断为癫痫，继续抗癫痫治疗，效果欠佳。今天再次发作急入我院。查体：血压24/14kPa，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性罗音。主动脉瓣区可触及收缩期震颤，心脏向左下扩大，心率60/min,律整，心音有力，胸骨右缘第二肋可闻及Ⅲ级粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二心音减弱。肝脾未触及、双下肢无浮肿。神经系统查体无阳性发现。心电图示：左束支传导阻滞、慢性冠状动脉供血不足。X线示：左心室影增大、主动脉影增宽。心脏超声：先天性心脏病、二叶式主动脉瓣、主动脉瓣中重度狭窄并中重度反流。诊断：先天性主动脉瓣狭窄。给予口服硝苯地平10mg每日3次，卡托普利25mg每日3次，西比灵10mg每晚1次，改善心脑血血液循环，建议转外院外科手术治疗。
2误诊原因分析
(1）先天性主动脉瓣狭窄老年人较罕见，临床认识不足；（2）只考虑本专业以内的疾病，未进行全面内科查体；(3)忽略了与癫痫，特别是与癫痫失神发作的鉴别。失神发作多发生于儿童及少年，多表现为一过性的，不同程度的意识丧失或行为中断，多系突然而来，突然而去，一般延续时间5~25秒，发作时眼球可稍稍上翻，发作停止后可继续原来进行中的动作，个别病例偶然能意识到有云梯短时间“遗失”，对过程中所发生的外部事件则毫无所知，脑电图：棘-慢波。此病例提醒我们，在诊断疾病前，必须通过全面查体及仔细分析，尽可能排除其他系统疾病，才能做出正确诊断以指导临床治疗。