大理大学临床医学院云南大理671000
子宫内膜异位症（Endometriosis）简称内异症（EMT），是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率有明显上升趋势。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖性，易于复发的特点，成为难治之症。
异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前仍以Sampson[1]提出的经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜为主导理论。其中包括医源性内异症，是指因医源性穿刺、手术局部创伤，手术切口未予保护，操作粗糙，未按操作规程，经期妇科检查等引起疾病发生或播散[2]。
1、妇科方面：
1.1妇科相关操作：
经期妇科检查，使经血、子宫内膜挤入输卵管并进入腹腔内[3]。预防：经期一般不进行盆腔检查，必须检查时（尤对后位后屈子宫等），切忌用力挤压子宫。
输卵管通畅试验，可能导致内膜碎片进入腹腔。预防：严格掌握输卵管通畅试验及造影的操作规程，手术时间应在月经干净后3到7天进行。
人工流产术，操作时宫腔内负压过高及未解除负压时即强行拨出吸刮管，瞬时宫腔内由负压突然转为正压，易致宫血和子宫内膜等组织留置于输卵管或通过输卵管进入盆腔。预防：尽量避免人工流产，若需要应正确釆用负压吸引，以59.3kPa为宜[4]；吸管进出宫腔时避免带负压，以及使用宫颈钳时间过长，避免损伤宫颈管，使其粘连，经血逆流，亦可能形成宫颈内异症[5]。
1.2妇科相关手术：
宫颈内异症：郎景和[6]认为宫颈内异症的形成过程中内膜细胞必须完成黏附-侵袭-形成的三部曲。文献报道75%-95%的宫颈内异症患者有宫颈损伤史[7]。按层次分为：浅层型和深层型[8]：浅层型与宫颈的相关操作有关，如宫颈的物理治疗（激光、电灼、冷冻等），宫颈钳使用、宫颈活检、宫颈锥切及宫颈环形电切术等操作有关。深层型较少见，子宫内膜等种植在子宫颈深部纤维、平滑肌实质中，也可向子宫后陷凹或直肠阴道隔内延伸，亦可由子宫肌层向下延伸至子宫颈深部。按发病性质分：原发性和继发性[9、10]：原发性是指病灶位于子宫颈阴道部。由于在月经后半期进行子宫颈相关操作及手术，术后宫颈创面未愈合逢月经来潮，易使子宫内膜等组织在宫颈创面种植而发病[11]。继发性是指子宫内膜等组织由直肠阴道隔或骶韧带子宫部延伸而来的病灶。预防：避免月经期内宫腔及宫颈的操作，严格掌握手术适应证和时机，应在月经干净后3-7天内进行为宜，但对于月经时间过长或者月经周期较短患者，行宫颈治疗后，应给予延长月经周期的治疗。物理治疗时不要深入宫颈管内操作或避免过度深入颈管，以深度＜1cm为宜，以防引起宫颈狭窄、粘连，而导致月经血逆流[12-14]。
开腹或腹腔镜手术后盆腹腔及腹壁等部位的内异症：妊娠中期剖宫取胎，经腹子宫肌瘤剔除术、子宫切除术，巧克力囊肿剥除术等，手术时切口等未做保护，可因牵拉、挤压子宫，使子宫内膜在盆腹腔、肠道、膀胱浆膜层、腹壁等部位种植[15]，也可因盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离囊肿时囊肿破裂，囊内液溢出，均可使子宫内膜等组织种植于盆腹腔、子宫及腹壁等，造成医源性内异症。预防：手术时用纱布保护腹壁切口，清理宫腔的纱布一次性使用，术后使用生理盐水反复冲洗盆腹腔，防止子宫内膜碎片组织及囊液植入盆腹腔及腹壁[16、17]。
2、产科
顺产时会阴、阴道壁等撕裂，会阴侧切或正中切开等[18]，子宫内膜碎片可随血液或污染的纱布，种植于外阴、阴道壁等损伤处。预防：会阴或阴道壁缝合时，阴道内填塞无菌湿尾纱保护创口，尽量减少宫腔内血液中有内膜组织流出，种植于创口处。手剥胎盘或胎膜后，及时更换手套。严格消毒，缝合会阴及阴道创口的前、后，用生理盐水或碘伏液清洁，是预防子宫内膜种植的关键。[19、20]
剖宫产子宫切口内异症的发病、发展与子宫内膜异位种植学说[1]（活性子宫内膜组织，胎盘、胎膜娩出时子宫蜕膜组织脱落，纱布等将宫内膜带出种植于子宫切口处等）、体腔上皮化生、生物学特性（黏附性、侵袭性、刺激形成血管）等有关。预防：严格剖宫产指征，降低剖宫产率，规范的剖宫产手术操作，是预防其发病的重要措施。剖宫产术时应注意用已浸润生理盐水的纱布保护子宫、腹壁切口及周围术野，将子宫下段充分暴露，成功取出胎儿后，将厚纱垫放置在子宫周围，胎盘或者胎膜取出后，及时更换手套及纱垫，将新纱垫放置在子宫周围，以免手术切口处有活性的子宫内膜组织种植的可能性。注重无菌操作，避免重复使用纱布、纱垫、器械等。子宫缝合后，需要采用新的缝合线缝合腹壁等各层，降低因缝合线把内膜碎片带入腹壁切口的几率。关腹后，采用生理盐水等对腹壁各层加以冲洗[21-24]。
综上所述，内异症病因复杂，其相关问题仍需不断深入研究与探讨，在临床和基础研究中，对医源性内异症尚未获得充分一致的认识，虽然该病的发生与机体的自身免疫功能等有关，但是，医务人员在施行妇产科相关操作及手术时，仍应注意按照规范操作，是预防和减少内异症发病的关键。
参考文献：
[1]BerekJS.Berek&Novak’sGynecology.15thed.USA：LippincottWilliams&Wilkins，2011.
[2]章少华，梅虹，张涛.医源性致子宫内膜异位症[J].中外医学研究，2011，9（5）：120.122.
[3]ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility8theditionbyFritzMAandSperoffL.LippincottWilliams&Wilkens2011.
[4]王文琼.妇科手术与子宫内膜异位症的发病及预防[J].河南外科学杂志，2008，Vo1.14，No.2.
[5]刘生霞.特殊部位子宫内膜异位症22例诊治分析[J].中国医师进修杂志，2012，Vo1.35.
[6]郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想[J].中华妇产科杂志，2003，38（8）：478-48O.
[7]罗红艳，孙素芳.宫颈子宫内膜异位30例临床分析[J].浙江实用医学，2OO5，1O（4）：337-341.
[8]王华峰，徐雪芬等.浅表型宫颈内膜异位症2种不同治疗方法的疗效观察[J].浙江预防医学，Sep.2013，Vo1.25，No.9.
[9]AttarR，AgachanB，KuranSB，etal.Geneticvariantsofvascularendothelialgrowthfactorandriskforthedevelopmentofendometriosis[J].Inivo，2010，24（3）：297-3O1.
[10]李颖，陆惠娟.原发性宫颈子宫内膜异位症21例并文献复习[J].上海医学，2009，32（12）：1123-1124.
[11]仝佳丽，郎景和．子宫内膜异位症的在位内膜病变研究进展[J].现代妇产科进展，2010，19（6）：465—467．
[12]IwaseA，GotoM，KurotsuchiS，etal.Successfulmanagementofamassivehemorrhageduetoruptureofcysticcervicalendometriosisbyaloopelectrosurgicalexcisionprocedure[J].FertilSteril，2008，89（4）：e13-15.
[13]AtaB，AtesU，UstaT，etal.Cervicalendometriosis，acasepresentingwithintractablespotting[J].MedGenMed，2005，7（2）：64.
[14]PhadnisSV，DoshiJS，OgunnaikeO，etal.Cervicalendometriosis：adiagnosticandmanagementdilemma[J].ArchGynecolObstet，2005，272（4）：289-293.
[15]冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）：12-15．
[16]魏丽霞.腹壁切口子宫内膜异位症22例临床分析[J].临床误诊误治，2007，20（8）：39-40.
[17]姜红叶，姚书忠.腹壁子宫内膜异位症临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16：73-74.
[18]曹泽毅.中华妇产科学.1999：1267.
[19]郭红.腹壁及会阴疤痕子宫内膜异位症20例临床分析[J].泰山医学院学报，2012，Vol.33，No.2.
[20]王敏，成丽.特殊部位子宫内膜异位症的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（9）：643.
[21]李莉.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊治新进展[J].医学综述，2012，18（9）：1346-1349.
[22]曹艳.浅析剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症[J].WorldLatestMedicineInformation，2016，Vo1.16，No.06.
[23]潘红娟.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（30）：97-98.
[24]陶宝玲.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].临床医学，2012，32（11）：89-90.