（河南省黄河三门峡医院河南三门峡472000）
【摘要】目的：探讨末梢血涂片显微镜查真菌是否可靠。方法：我院血液科恶性血液病合并感染的病人末梢血涂片显微镜查真菌、血培养，同时静脉外周血涂片查真菌；对照组为正常人及同期骨穿病人末梢血涂片。结果：恶性血液病病人中性粒细胞缺乏时间长或终末期合并长期严重感染的病人末梢血涂片查到真菌，血培养阴性。对照组为正常人及同期骨穿病人末梢血涂片未查到真菌。结论：真菌菌血症病人末梢血可查到真菌。
【关键词】末梢血涂片；真菌；真菌血症；血液病。
【中图分类号】R519【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）24-0282-02
真菌血流感染为机会性感染性疾病，常发生于存在基础疾病及潜在高危因素人群。恶性血液病因化疗、广谱抗生素的长期应用、糖皮质激素反复使用、粘膜屏障的破坏，更是真菌血流的高危人群。在血液病临床工作中真菌血流率低，对深部真菌感染均强调抢先真菌治疗，说明深部真菌感染临床确诊比较困难。我们医院属于较小城市的二甲医院，血液科集临床与骨髓形态组化及血常规实验室于一体，我们2年前在白血病化疗后出现严重感染并反复抗感染的病人末梢血涂片中发现真菌，之后我们反复此项工作，发现在恶性血液病骨髓抑制期长，合并严重感染，长时间应用广谱抗生素的病人末梢血涂片显微镜查到真菌，为酵母菌。但由于病人同时血培养阴性，不能得到我院检验科的认同，也未见文献报道，故把我科近3年年末梢血涂片查真菌概况报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
来自我院血液科2013年1月—2015年12月的住院及门诊骨穿病人末梢血涂片共2880人次，其中抗细菌感染效果差，怀疑真菌感染或同时真菌感染的有75人次。
1.2方法
对我院血液科2013年1月—2015年12月的住院及门诊骨穿病人末梢血涂片共2880人次及科室感染严重抗细菌感染效果差怀疑真菌感染的病人75人行末梢血涂片查真菌。一次性玻片、推片，用2%的皮肤吉尔碘消毒液消毒末节手指（食指、中指或示指）皮肤，用一次性注射器针头刺破手指取指血涂片，瑞氏染色显微镜检，染液用滤纸处理。对末梢血查到真菌的病人把玻片、推片用碘伏消毒，75%酒精泡半个小时后再次末梢血涂片，该病人同时行血培养，同一时间同样方法对2个正常人末梢血涂片检查。
2.结果
我科近3年仅有9例病人18人次末梢血涂片查到真菌。其中1例为39岁慢粒急淋变终末期男性病人，进行性全血细胞减少，化疗效果差，血、痰、胸水均培养出多重耐药的大肠埃希氏菌，住院67天，长时间用广谱抗生素，化疗、输血及退热反复用糖皮质激素。该病人1周内3次末梢血涂片查到真菌，但后2次片中真菌量较第1次减少。第2例为75岁的急性髓系白血病男性病人，住院59天，骨髓抑制期出现严重肺部感染及呼吸衰竭，曾出现口腔真菌感染，咽拭子查到菌；血培养为铜绿假单胞菌及肠球菌。病人病情好转出院。第3例为65岁MDS转化的急性髓系白血病男性病人，骨髓抑制期出现严重肺部感染、呼吸衰竭及休克，血培养为大肠埃希氏菌。后用甲泼尼松龙控制病情好转出院，住院94天，该病人2次末梢血查到真菌。3例病人长期骨髓抑制，全血细胞严重减低，白细胞0.2×109/L左右，血小板10×109/L左右，皮肤粘膜出血征象明显，出现口腔溃疡感染及肠炎或肛周感染。片中可见散在少许西瓜子、葫芦样真菌，仅从形态样分析为酵母菌，第一例病人的片子可见较多的散在团块状淡蓝色丝状物，上面或周边布满真菌。同一病人数天涂片检查均可见真菌，但经氟康唑治疗后真菌数量减少，见图。该类病人多次血培养未见真菌生长。正常人相同方法检查未查到真菌，同一天其他所有骨穿病人的骨髓涂片及末梢血涂片均未查到真菌。
3.讨论
我们当初发现病人末梢血涂片查到真菌时也考虑玻片、染液污染可能，曾反复行玻片、推片及染液的处理后重复末梢血涂片可见同样结果，同时对科室工作人员用相同方法末梢血涂片均未见真菌，同一天其他所有骨穿病人的骨髓涂片及末梢血涂片亦未查到真菌，只有恶性血液病骨髓抑制期合并严重感染、长时间用广谱抗生素及糖皮质激素的病人的末梢血能查到真菌。但病人血培养多次均无真菌血流报告，曾多次与我院检验医师沟通，检验医师不予认同；我院检验科2013年血培养阳性共360例，其中15例为白假丝酵母菌，但我院血液科病人10年来无一例真菌血流阳性报告。
住院病人院内感染中作为二重感染的粘膜真菌感染非常常见，恶性血液病、糖尿病或老年体的感染病人用光谱抗生素1周左右即可见口腔粘膜白膜，或大小便常规中可见真菌，含漱氟康唑溶液口腔白膜1～2天即消失，口服或静脉用氟康唑，消化道或泌尿系真菌感染症状消失，氟康唑治疗有效。真菌血流感染为机会性感染性疾病，常发生于存在基础疾病及潜在高危因素人群，恶性血液病属于真菌感染的高危人群，应该真菌血流感染率较高，但据有限的恶性血液病病人报道血流感染率并不高。张黎等报道北京协和医院3年真菌血流病人70例，其中血液病人11人[1]。近年医院感染病原菌分析报道较多，真菌感染率在10%左右，以白色假丝酵母菌为主[2]。血培养病原菌分析其中真菌占5%，也以白色假丝酵母菌为主。均为重症有导管植入的非恶性血液病病人[3]。
真菌作为条件致病菌，恶性血液病病人，尤其是体质差、老年或复发不能再次缓解的终末期白血病病人，强烈化疗、全血细胞严重减少，合并严重细菌感染、粘膜屏障严重受损、体制消耗、强有力的广谱抗生素、糖皮质激素的反复应用等因素，均为真菌感染的易患条件，比其他系统真菌感染率要高得多，应该真菌菌血症或败血症率较高，但为什么恶性血液病病人细菌败血症比例很高，而真菌血流感染血培养阳性率极低？可能是因为深部真菌感染临床确诊困难，恶性血液病病人作为真菌的易感人群，血液病临床及其重视深部真菌感染的抢先治疗，且粘膜及血流真菌感染的真菌以白假丝酵母菌为主，该真菌对氟康唑敏感，氟康唑在基层医院应用比较普及。白假丝酵母菌非血流感染氟康唑治疗效果好，即使真菌血流感染因临床及时抗真菌感染，可能只是菌血症，形成败血症的可能性小，故临床未见真菌败血症皮疹等表现，有别于其他真菌血流感染病人临床症状如早产儿等真菌血流感染，也可能不为病人预后的独立危险因素。其他标本直接涂片染色显微镜可见真菌，真菌菌血症能否在末梢血涂片中查到真菌？血培养阴性是否在培养前已用抗真菌治疗，在体外培养不出真菌？我们基层医院，只是观察到现象，没有血培养阳性的支持及检验系统的认可。因病例样本少，现仅做一报道，有待讨论及进一步确证或否定。若得到确证，为血液病临床专业在真菌感染方面带来快速诊断依据及不致贻误抗真菌治疗时机，且方法简单易行。
【参考文献】
[1]张黎，刘正印，徐英春，等.70例真菌血症的临床特点分析，中华内科杂志，2012，12（51）：952-955
[2]沈燕，胡必杰，高晓东，等.上海市72所医院3年医院感染现患率调查[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1503-1506.
[3]姜晓路，喻长法.ICU患者血培养病原菌分布及耐药性分析[J]，中华医院感染学杂志，2013，23（1）：219-221.
[4]谢服役.血培养标本病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：222-224.
[5]陆国健.血培养分离344株病原菌的耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（6）：1439-1441.