李锡红朱锐（无锡口腔医院江苏无锡214001）
【摘要】阻生牙是牙拔除术中手术创伤较大，手术相对复杂，操作时间较长的一类手术，拔牙过程中常需要敲击，患者在此过程中易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，甚至不能控制自己的情绪和行为而不能配合完成拔牙手术。笑气应用于阻生牙术能有效地消除患者的畏惧情绪并起到良好的镇静镇痛效果，是口腔门诊镇静镇痛最有效、最安全的方式之一。现将我院开展笑气吸入与局麻联合应用拔除128例阻生牙的临床护理管理总结如下：
【关键词】笑气阻生牙拔除术护理
1临床资料
2011年9月～2012年3月期间在我院施行使用笑气吸入联合局部麻醉下拔除下颌阻生智齿128例，其中男60例、女68例，年龄在18～48岁之间，阻生牙为未萌出或未全萌出的。
2方法
2.1术前准备
术前做好患者的心理工作，使患者处于放松的状态，摘下活动义齿、眼镜，勿佩戴首饰等。术前训练病人用鼻呼吸。所有患者术前均排除拔牙手术禁忌症和笑气使用禁忌症，术前禁食水2小时，患者全身健康状态符合美国麻醉医师协会(ASA)分级标准I级或Ⅱ级。如有慢性阻塞性疾病、上呼吸道感染、不能用鼻呼吸、严重低血压等禁止使用笑气。其中44例为自诉要求笑气镇痛，84例经医护术前推荐后同意使用笑气拔牙。所有患者术前都进行充分沟通，取得患者同意，签署书面的知情同意书才能进行。（未成年人应该获得其监护人的知情同意）
2.2设备和材料
本院使用的是深圳市安保科技有限公司生产笑气麻醉镇静镇痛仪，术前检查笑气和氧气储备是否充足；笑气和氧气的管道连接是否正确；吸入和废气排除管道是否畅通；鼻套密封性是否好；心电监护仪工作是否正常；并准备好常规的抢救器械和药品。准备好常规阻生牙拔除器械消毒包一套，一次性手术衣，防护面罩，消毒涡轮机和长裂钻备用。
2.3手术操作
患者半卧位于牙椅上，拔除下颌阻生牙时，使下颌平面与地平面平行。拔除上颌阻生牙时，使上颌平面与地平面成45°角。打好灯光聚焦患牙处，连接好各管道给患者戴好面罩，连接好心电监护仪。先吸入100％的纯氧气5分钟，随后调节笑氧比浓度，逐步增加的笑气浓度，降低氧气浓度，每次增加笑气浓度5%，相应降低5%的氧气浓度。每次增加笑气后稳定1分钟后再进行下一次增加。之间要询问患者是否有不适症状，当镇静显效时，患者意识清醒，全身感觉轻松；四肢、口腔黏膜有麻木针刺感；安静无恐惧想睡觉，对语言指令能作反应，配合治疗，等待3分钟左右后然后进行相关区域的局部麻醉，再进行拔牙手术。手术结束后，即停止笑气吸入，调高氧气浓度至100％给患者吸入3～5分钟左右直到患者感觉恢复正常。
2.4术中记录
笑气麻醉时，对患者监护是持续的，制定专业的麻醉表格予以记录，监护的基本内容包括患者的意识状态、肺通气,监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸的频率；及时发现对患者不利的状况；始终关注患者对医护的指令有无反应，避免过度镇静。
3护理
3.1护理人员充分掌握笑气吸入镇静镇痛技术的相关知识，术前进行心理护理，与患者交流时要用关心、体贴，通俗的语言，使患者对整个治疗过程、时间及费用有初步的了解，耐心解释患者的各种疑问，消除患者的焦虑、紧张心理，以便顺利接受手术。
术前指导患者用鼻均匀呼吸，一定要教会患者呼吸，呼吸频率20次/分左右。
3.2熟练操作笑气吸入过程中的各个环节，吸入开始前检查设备各部件、环节是否完好、有无漏气、吸入和排除管道和心电监护仪是否正常，检查诊室内必要的急救设备及药品是否齐全、完好。选择合适型号的面罩，尽量避免笑气泄露。
3.3操作全程中，密切观察和监测患者的生命体征。主要观察患者的意识状态，检测患者的血氧饱和度、血压、心率及呼吸的频率。当笑气吸入过量时，患者可出现嗜睡，恶心和呕吐，视野模糊，甚至意识丧失症状。此时，护士应立即降低笑气的浓度，提高氧流量，并严密观察，做好记录，如1分钟内无改善，应立即停用笑气，吸入纯氧，必要时遵医嘱用药，防止发生意外。
3.4手术结束后，应立即停止吸人笑气，给予100％纯氧气吸入3～5min,老年患者可适当延长时间。待患者感觉恢复正常后，取下鼻罩后,让患者继续在牙椅上休息5～10min,待患者无头晕、乏力、活动正常后，方可让患者家属陪伴离开医院。最好交代患者不能单独马上开车驾驶，以防意外。
3.5虽然笑气化学性能稳定，不易燃烧，不易爆炸，但还是应该保持诊室内无明火，术前手术诊室的空气消毒必不可少。
4讨论
4.1笑气麻醉使用安全：笑气应用于牙科拔牙手术镇痛，已有150年的历史[1]。它为一氧化二氮(N20)，是一种无色有甜味、无刺激性、化学性能稳定的惰性无机气体，它不与血红蛋白结合，通过通过抑制中枢神经系统而达到镇静目的[2]，笑气无刺激性，不增加气道分泌物，对呼吸几乎无影响，无肌肉松弛作用，患者自主呼吸，保护性咽喉反射活跃。对心脏、血管、呼吸、肾及代谢几乎无影响[3]。这样大大降低了呼吸道意外的危险。
4.2笑气具有镇静镇痛作用：吸入50％以下浓度的笑气可产生最小镇静(无焦虑)及轻度镇痛作用，但不影响患者的呼吸和心血管系统，同时患者的且保护性意识存在[4]。另有研究指出笑气浓度高于30％时可能使患者从镇静期进入兴奋期，因此认为笑气浓度不得高于30％[5]。国内有研究者采用40％或50％浓度的笑气／氧气获得了理想效果，不良反应也很少[6][7]。本院128例患者使用的笑气浓度控制在30％左右，镇静镇痛效果较好，手术时患者能充分配合，局麻时患者无明显针刺疼痛感。
4.3笑气麻醉使用具有健忘作用：Clark[8]认为经过IHS的作用，患者往往不能回忆起紧张情绪和疼痛感觉，感觉手术进行时间非常短暂，甚至忘记手术过程，有文献报道[9]，30mmol／L的笑气即可产生轻度的健忘作用，随着吸人浓度的增加，健忘程度也增加，浓度达到45～50mmol／L便可产生明显的健忘作用，大约66～85mmol／L可产生完全健忘作用。
4.4防范笑气吸入并发症的出现：过少量的吸入达不到镇静镇痛的效果。过量笑气吸入可引起患者恶心和呕吐，视野模糊，意识丧失等症状，如果出现上述症状，医护应立即降低笑气的浓度，提高氧气的浓度，必要时立即停用笑气，给予纯氧，严密观察，防止发生意外。术后防止缺氧，术后给予纯氧继续吸入，至肺组织内笑气完全被排除，使肺泡内的氧分压恢复正常，防止弥散性缺氧的发生[10]。因此术后应继续吸入纯氧至少5min以上，待患者感觉正常后方可停止吸氧。
4.5医护人员的自身防护，减少医护不必要的吸入；虽然笑气化学性能稳定，不易燃烧，不易爆炸，但在火或紫外线作用下笑气能够产生一氧化氮、碳氧化合物等毒性气体。因此检查管道系统必不可少，给患者选择合适面罩，佩戴时必须紧贴患者鼻部，尽可能避免漏气；还要应该保持诊室内无明火，经常开窗通风使空气流通，减少诊室内残余笑气也非常重要。
参考文献
[1]孙玉娟，戚道一，张炳熙，等.笑气吸入清醒镇静法用于拔牙术的临床研究D].中华口腔医学杂志，1998，33(1)：24—25.
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[4]KraussB，GreenSM.Proceduralsedationandanalgesiainchildren[J].Lancet，2006，367(9512)：766—780.
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[6]陆斌，薛振恂，张国良，等.氧化亚氮镇静复合神经阻滞麻醉在4,JL埋伏牙拔除术中的应用.中国口腔颌面外科杂志，2004，2(1)：12—15.
[7]赵玮，余东升，肖小芬.氧化亚氮／氧气吸人镇静技术用于儿童埋伏牙拔除.中山大学学报，2009，30(8)：67-69.
[8]ClarkAM.HandbookofNitrousOxideandOxygenSedation.2nd.USA：Mosby，2003.
[9]parbookGD.Thelevelsofnitrousoxideanalgesia.BrJAnaesth.1967，39：974—982.
[10]方丽.产科使用氧化亚氮的潜在危害与对策[J].中国基层医药，2004，11(8)：1020.