尚全彤（新乡县合河乡卫生院453700）
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）02-0228-02
【摘要】目的讨论胃十二指肠溃疡和穿孔的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并治疗。结论在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。
【关键词】胃十二指肠溃疡穿孔治疗
一、胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，其发病率约为2％～5％。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损。多发于男性，十二指肠溃疡发病年龄多在30岁左右，而胃溃疡发病年龄略偏大，在40～50岁之间。
【诊断】
(一)病史体征
1.节律性上腹疼痛：十二指肠溃疡的疼痛特点是节律性较明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛(餐后3～4小时发作)、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可，为剧痛。胃溃疡的疼痛则多无明显节律性，多在餐后1～2小时内发。作，疼痛性质多为胀痛。十二指肠溃疡的疼痛还具有周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇1～2个月而再发。
2.临床体征常仅有上腹深压痛。
(二)辅助检查
1.胃镜检查：除罕见的胃底大弯侧溃疡及壶腹后溃疡外，大多数溃疡均在现代纤维胃镜的良好视角范围内。窥视下溃疡呈圆形或椭圆形；周边规则光整；基底平坦，覆盖白色或灰黄色苔膜；周围黏膜有不同程度的水肿、充血；可见黏膜皱襞向溃疡的纠集。为避免漏诊胃癌，应常规活检。
2.X线检查：上消化道钡餐诊断溃疡的直接征象包括龛影、残存钡点、壶腹部变形；间接征象为壶腹部激惹征。精细的气钡双重对比造影可发现小而浅表的溃疡。
(三)鉴别诊断
胃十二指肠溃疡病应注意与胆石症、慢性胰腺炎等上腹其他脏器的慢性疾病鉴别。
【治疗】
(一)手术治疗适应证
1.溃疡急性穿孔。
2.溃疡急性大出血。
3.瘢痕性幽门梗阻。
4.胃溃疡恶变。
5.内科治疗无效的顽固性溃疡：
(1)有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。
(2)至少经1次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。
(3)过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。
(4)钡餐或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。
(5)复合性溃疡、壶腹后溃疡、胼胝性溃疡。
6.胃溃疡的手术适应证可适当放宽。
7.在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。
(二)手术方式选择
1.胃大部切除术：经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠壶腹部。其治疗溃疡病的机制在于：
(1)切除了胃窦黏膜，消除了由促胃液素所引起的胃酸分泌。
(2)切除了大部分胃体，使神经性胃酸分泌也有所减少。
(3)切除了溃疡的好发部位。
(4)切除了溃疡本身。
胃大部切除术的消化道再建，应以胃十二指肠吻合为首选，若受限于局部解剖条件必须做BillrothⅡ式胃空肠吻合时，应尽量选用结肠后逆蠕动半口吻合。输入襻的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6～8cm。
2.迷走神经切断术：胃迷走神经切断术治疗溃疡病的机制在于：
(1)切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。
(2)消除了由迷走神经引起的促胃液素分泌。胃迷走神经切断术几经进展，现多采用高选择性迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。
目前，胃迷走神经切断术一般适用于无并发症的十二指肠溃疡。
二、胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。
【治疗】
(一)非手术治疗
1.适应证：
(1)症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。
(2)穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。
2.治疗措施：
(1)禁食、胃肠减压。
(2)输液及抗生素。
(3)可配合针刺等中医药疗法。
(4)密切观察，若治疗6～8小时后，症状、体征不见好转反而加重，应立即改用手术治疗。
(二)手术治疗
1.单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。
2.胃大部切除术：适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)者。
3.迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。
术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗(积液较局限时可不冲洗)。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。
(三)术后处理
术后处理同溃疡病胃大部切除，但应视腹腔感染程度适当延长禁食及胃肠减压时间。
参考文献
[1]傅宝玉.消化性溃疡的特殊临床表现.实用内科杂志，1988；8(8)：409-411.