党娟
第四军医大学第一附属医院西京医院陕西省西安市710032
摘要：主动脉夹层动脉瘤手术治疗的围手术期护理和患者的康复率有很大的关系，本文重点对主动脉夹层动脉瘤手术治疗中围手术期护理的相关问题进行了分析，目的是降低患者的死亡率和并发症。
关键词：主动脉；夹层动脉瘤；手术；围手术；护理
主动脉夹层动脉瘤起病急、死亡率较高，而且病情发展迅速，发病24小时之内就有死亡，发病3个月内死亡率高达90%，因此及时的治疗对于患者生命的维持有较大的帮助，本文重点对主动脉夹层动脉瘤围手术期的护理情况进行了详细的分析。
1临床资料
我院心外科2013年1月至8月共收治主动脉夹层动脉瘤患者308例，男性195例，女性113例。年龄21-72岁。接受手术者278例，未手术者30例（19例男性，年龄为35-72岁；11例女性，年龄40-63岁）。其中动脉粥样硬化者79例，合并瓣膜病变者198例，马凡50例，合并高血压者232例，约占75%。针对个体情况分别给予护理干预。
2护理干预
2.1术前干预
2.1基础护理
保持ICU病房的安静、整齐、温度、湿度适宜，尽量减少探视与陪伴，避免情绪激动。保持舒适卧位，绝对卧床休息，减少床上活动。尽量减少搬动检查机会，因为频繁外出检查搬运，很可能引起患者病情突变。而瘤体一旦破裂大出血任何急救措施都将是徒劳的。避免咳嗽、憋气等动作。入院后第2天患者病情相对稳定即可给予清淡易消化、富含维生素食物，嘱多饮水，多食蔬菜水果及粗纤维食物。保持大便通畅，必要时遵医嘱予缓泻剂服用。部分大便干结患者在有便意时可给予开塞露一枚入肛，帮助轻松排便。必要时留置尿管以减少床上活动，避免剧烈咳嗽、便闭、憋尿等导致血压增高增加瘤体破裂风险。
2.2心理护理
患者往往因发病极为突然，且疼痛剧烈，自觉病情严重而感到紧张、恐惧，引起血压不稳定，更容易诱发动脉瘤破裂。我们护理人员通常会将自己放在患者的角度，与患者沟通和交流，深入了解患者的思想动态，有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰。责任护士耐心、细致地向患者讲解疾病的发生、发展过程及情绪不稳定对患者病情变化带来的影响，告之不良的心理状态不利于血压及心率的控制；介绍治疗方法、药物作用与疗效、注意事项，以稳定患者情绪，消除恐惧、焦虑心理，使患者主动配合治疗及护理。帮助患者树立战胜疾病的信心，在较佳的心理状态下接受治疗和护理。
2.3疼痛护理
疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，控制疼痛是防止瘤体破裂的关键。疼痛可为突然发作的搏动性、撕裂样剧痛，有时常伴大汗、恶心、呕吐、烦躁不安等表现。在控制血压的前提下适当给予如杜冷丁50mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射镇痛，并观察应用止痛剂后疼痛的改善情况。缓解患者疼痛对稳定患者病情常能起到良好的效果。
2.4病情观察与监护
严密观察患者生命体征变化，行常规心电、有创血压监测，持续吸氧（3~5L/min）。重视持续监测血压变化。一般来说，有创血压监测较无创血压更能准确及时地反应患者血压变化。有些患者对佩尔和硝普钠十分敏感，应用后要防止血压下降过快过低的情况。急性期患者因剧烈疼痛常出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促等休克样表现，但不出现血压下降。当出现血压下降说明动脉瘤破裂，需立即告诉医生进行急救处理。重视合并症的观察，严密观察患者24h出入量变化及尿液的颜色、性状。当动脉瘤及肾动脉患者肾脏缺血达一定程度时，可出现少尿、无尿。动脉瘤累及主动脉弓部患者，当颅脑血供受限时会出现烦躁、淡漠甚至昏迷等神智改变。当患者出现烦躁时，应特别警惕区分一般性烦躁还是有神经系统症状，及时汇报医生处理。针对围手术期而言，责任护士在术前要主动为患者作好耐心细致的解释工作，告知介入手术或开胸手术的方法、过程等，以便患者积极配合治疗。术后严密观察患者全身有无出血倾向及穿刺局部情况、每30min观察一次穿刺点远端动脉搏动情况以及时发现血栓形成。
3术后护理
3.1心理护理。观察患者的心理变化，及时与患者沟通并解答患者内心的疑问，帮助患者对病情有所了解，使患者克服恐惧心理，帮助患者建立战胜疾病的信心。
3.2肺部护理
术后给予呼吸支持、改善通气、合理氧疗，加强呼吸道管理，同时控制感染，减少肺部并发症的发生。对于升主动脉支架植入病人，术后即出现咳嗽，开始为白色黏液样痰，听诊肺部未闻及干湿啰音，向医生汇报，考虑是否卧床所致。但病人术后开始下床活动后仍有咳嗽，且为刺激性干咳，应用止咳化痰药效果不佳，仔细观察病人，咳嗽常发生于睡前和起床后，即体位变动易引起咳嗽；而且发现有医护人员在场时病人咳嗽往往更加剧烈。我们考虑由于支架放在升主动脉，病人体位变动时，有可能支架刺激主动脉壁内的植物神经引起反射性咳嗽，同时病人也存在心理上的问题，即病人每到此时间就会习惯性地咳嗽，即使此时无体位性改变也会出现咳嗽，针对这两点，一方面按医嘱在病人易出现咳嗽之前予少量可待因，并嘱病人睡觉起床不易过猛；另一方面加强心理疏导，告知病人此为手术后常见并发症，咳嗽会逐渐减少并自愈。到病人出院时，咳嗽已明显减少，只在偶尔体位变化大时出现。
3.3家庭支持。加强与患者家属的沟通，叮嘱家属对患者的精神生活要极度关注，尽量延长陪伴患者时间使患者感受到亲情的温暖，有助于缓解内心的焦虑紧张。
3.4创造舒适的环境病室的温度湿度要控制在适宜的范围内，并保持病室干净整洁，可依照患者喜好播放轻音乐等，病室布置也可适当听取患者意见。
3.5健康教育。护理人员应耐心向患者说明疾病可能会给身体带来的各种影响，使患者对病情引起的身体变化在心理上有所准备。同时向患者说明坚持治疗的重要性，并向患者普及疾病的基本知识。实施护理干预前后均对实验组和对照组进行问卷调查，包括依赖性量表和焦虑自评量表。
4小结
近年来随着人们生活水平的提高，膳食结构的改善，夹层动脉瘤发病率逐年增加，患者因疼痛得不到缓解而极易悲观绝望，因此，在护理过程中，仅仅注重对疾病本身的护理是远远不够的，更要重视身心整体的护理。实施护理干预的目的主要是希望能通过护理手段减轻患者对疾病的恐惧，了解疾病并学会控制，理解坚持治疗的重要性，减轻患病后的严重依赖性和焦虑情绪。
4.1降主动脉支架植入术后的护理基本上同上所述，但其中有两点需要强调。下肢肌力、感觉的护理观察：在降主动脉放置支架，术后最严重的并发症就是截瘫，它可在支架放置后不久即出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而致延迟出现，因而术后需密切注意病人下肢的感觉和肌力，一旦发现异常，应及时报告医生。
4.2腹部体征和尿量的护理观察：有时降主动脉内膜撕裂口位置较低，接近胸腹主动脉交界处，此处放置支架有可能堵塞腹腔干，或术后支架移位堵塞腹腔干。术后应注意观察腹部体征，有无腹胀、腹痛，经常听诊肠鸣音，若明显减少及时通知医生。降主动脉放置支架后引起夹层血栓形成有时可压迫肾动脉，注意观察尿量能及时发现肾功能不全。
参考文献：
[1]姜海英，许勤，章希炜等.主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的围手术期护理[J].上海护理，2013，7：29-31.
[2]刘英玲.主动脉夹层动脉瘤支架植入术围手术期的护理进展[J].护理研究，2014，22（2）：481-483.
[3]黎月兰.主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架植入术的围手术期护理[J].当代护士旬刊，2009，（1）：20-21.