蒋皎如1胡瑞钺2蒋珊3（1江西省妇幼保健院330006）（2江西省人民医院330006；3南昌大学第二附属医院330006）
【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0139-02
【摘要】目的通过临床药师参与PD相关性腹膜炎的实践治疗，突出体现利奈唑胺在针对G+菌引发腹膜炎的独特作用。方法从药物的作用机制、生物利用度及时间依赖型角度出发，为患者提供合理的给药剂量和时间。结果临床药师及时、准确的的选择药物，为控制病情和保护患者腹膜功能起到极其重要作用。结论临床药师参与临床药物治疗，可以使临床用药更规范合理。
【关键词】PD相关性腹膜炎临床药师利奈唑胺
腹膜透析是慢性肾衰竭的主要替代治疗之一，而腹膜透析相关性腹膜炎是常见的并发症。在抗感染治疗中，根据病原学检查，为患者选择合理、有效、经济的抗生素，减少耐药性，提高疗效，是临床药师走向临床、参与临床的切入点。我们以一个具体案例为契机，展示临床药师在参与PD相关性腹膜炎的抗生素选用所发挥的作用。
1.病史摘要
患者，男性，38岁，发现肾损害4年，维持性腹透2年。近3月来出现反复腹部疼痛，以两侧腹为甚，呈持续性隐痛，腹透液混浊且出水间断堵塞。入院查体：T：37℃P：80次/分R:19次/分Bp:140/95mmHg.两肺呼吸音清，反跳痛阳性。血常规示：WBC7.5×109N80%肾功能示：Scr777umol/LBUN16.65mmoml/L.尿常规：尿蛋白3+，双下肢水肿，无尿。既往无药物过敏史，无糖尿病、高血压史。入院诊断：慢性肾功能衰竭（五期）腹透相关性腹膜炎。
2.抗生素用药情况
阿奇霉素针0.5givgttqd（d1-d3)
头孢曲松钠3.0givgttqd(d1-d3)
万古霉素针0.5givgttqd(d4-d5)
利奈唑胺0.6givgttbid(d6-d13)
左氧氟沙星0.4givgttqd(d5-d13)
3.用药分析与建议
腹膜炎是腹膜透析中的首要并发症。在腹透液培养结果显示之前，多予经验治疗为主，临床上以头孢菌素作为全覆盖革兰氏阳性和阴性菌的抗生素（即头孢一代联合头孢三代加入透析液中治疗）[1]。但据文献报道，多将头孢唑啉及头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那作为治疗腹膜透析相关腹膜炎的经验用药[2]。根据患者的症状、体征及检查回报提示细菌感染可能性大，医生给予阿奇霉素联合头孢曲松钠治疗，但患者腹痛症状未能改善。阿奇霉素为大环内酯类的快速抑菌剂，头孢曲松为头孢菌素繁殖期杀菌剂，两者联合应用有相互拮抗作用。临床药师建议改用头孢哌酮/他唑巴坦，头孢哌酮为三代头孢，主要经肝胆汁排泄，适合肾功能不全者；他唑巴坦为ß-内酰胺酶抑制剂，虽抗菌活性弱，但有强效广谱抑酶作用，抑酶作用强于克拉维酸、舒巴坦。两者联合具有扩大抗菌谱，减少耐药，提高疗效作用。医生未能采纳。
目前引起PD患者腹腔感染最常见细菌为G+菌，据国外文献报道，G+菌性腹膜炎占所有腹腔感染的65%-79%，国内文献液报道近年来G+发生率不断上升，G-菌感染呈明显下降趋势[3]。从致病菌看，最主要致病菌为G+球菌，尤其是表皮葡萄球菌达45.2%，与国外文献报告相一致[4]。根据患者腹透液的培养结果显示为表皮葡萄球菌感染，依照药敏结果调整抗生素为万古霉素+左氧氟沙星。万古霉素对G+菌敏感，具有时间依赖性和较长的抗生素后效应特点，但对残余肾功能有损害。用于肾功能不全者时，药物的半衰期延长、血药浓度升高而使药物的肾毒性增加，且血透和腹透都不能有效清除本药。临床药师建议用新型针对G+菌的抗生素——利奈唑胺。利奈唑胺为窄谱抗菌药物，对绝大多数革兰氏阳性致病菌属显示出很强的抗菌活性。据药效学研究表明，利奈唑胺对肠球菌和葡萄球菌为抑菌剂，对大多数链球菌为杀菌剂。该药具有以下特点：①有独特的作用位点和方式，不易与其他抑制蛋白合成的抗菌药物发生交叉耐药性，体外也不易诱导产生耐药性。②药物生物利用度高，主要由肝脏代谢（约40%-70%），但不通过人体细胞色素P450代谢，也不抑制人体细胞色素同功酶的活性，故可以与多种药物合用。③药物约30%以原型药物的形式经肾脏清除，非肾脏清除率占总清除率的65%，故对轻中度肾功能不全者无须调整剂量。根据时间-杀菌曲线研究结果显示，其为时间依赖型抗菌药物，因此保持浓度大于MIC，不仅能维持疗效、减少剂量相关性毒性，而且可以减少50%的药费[5]。据利奈唑对表皮葡萄球菌的最小抑菌浓度为1mg/L，临床药师建议静脉滴注剂量为一次600mg，每12小时一次，疗程10-14天，最长不超过28天。但在治疗期间应注意，利奈唑胺引发的最严重不良反应与用药时间呈正相关性，所以至少每周应全面监测血象1次，以免出现骨髓抑制。
医生采纳了该建议。经过利奈唑胺+左氧氟沙星联合用药七天后，患者腹痛症状消失，腹膜透析液细菌培养阴性，查肾功能无影响。
4.体会
腹膜透析中导致腹膜炎的因素很多，操作不规范是主要因素，因此加强患者的无菌操作意识尤为关键。但一旦发生PD相关性腹膜炎，应根据病原学检查和药敏结果，选择针对性强、抗菌效果好、不易产生耐药性、对肾功能无影响的药物，从而保护腹膜功能。在这一点上，医生往往会忽略，我们临床药师可以发挥自己的优势，从药效/药动学角度出发，为医生提供合理药物、恰当剂量及正确给药途径，使患者的病情得到有效控制和治疗。
参考文献
[1].王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社.2008:2076.
[2].张连云，刘向东，张燕，等.68例次连续性非卧床腹透腹膜炎临床分析[J].中国实用医药，2010，5（18）：131.
[3].俞雨生.腹膜透析伴腹膜炎临床诊断中亟待解决的问题[J].肾脏并俞透析肾移植杂志，2008，17（6）：536.
[4].KhairullahQ，ProvenzanoR，TayebJ，etal．Comparisonofvancomycinversuscefazolinasinitialtherapyforperitonitisinperitonealdi-alysispatients．PeritDialInt，2002，22(3):339-344．CoffinE，PouthierD，PochetJM，etal．Vancomycinandciprofloxa-cin:systemicadtibioticadministrationforperitonealdialysis-asso-ciatedperitonitis．PeritDialInt，2004，24(5):416-418．
[5].曲俊宾.利奈唑胺的研究进展[J].中国药业，2010，19（1）：60.