柳州市妇幼保健院产科广西柳州545001
【摘要】凶险性前置胎盘在明确之后应积极制定手术方案。同时，在围手术期做好护理工作是非常关键的。本文对凶险性前置胎盘围手术期的护理措施进行了总结，以最大限度地降低手术并发症的发生率，从而确保母婴安全。
【关键词】凶险性前置胎盘；围手术期；并发症；护理
凶险性前置胎盘由Chatto－padhyay等首先提出。近两年来，随着二胎政策的全面放开，疤痕子宫的育龄妇女再孕比例增高，凶险性前置胎盘的发生率也随之上升。目前，明确为凶险性前置胎盘，分娩方式必须选择剖宫产。因此，正确认识凶险性前置胎盘，积极制定剖宫产手术方案，掌握新的围手术期护理，降低手术并发症，确保母婴安全尤为重要，本文简要概述凶险性前置胎盘围手术期的护理进展。
1凶险性前置胎盘的临床表现与诊断
凶险性前置胎盘的临床表现与普通型前置胎盘相似，主要有：当既往有剖宫产史的孕妇在孕中、晚期出现反复的无痛性阴道出血、先露高浮及异常的胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，与普通型前置胎盘不同的是前者易伴发胎盘植入，发生胎盘植入时，不易形成子宫肌层与胎盘之间的“错位”，因此反而不易发生产前出血。目前，凶险性前置胎盘的诊断方法有彩色超声、MRI、生化检查等［1］。
2手术方式
凶险型前置胎盘手术治疗的关键在于控制出血和清除植入的胎盘组织。建议行下腹正中切口，胎儿娩出后需仔细检查胎盘附着部位，判断胎盘植入的深度，根据是否需要切除子宫，目前临床手术方案有子宫切除术、保守治疗（即保留子宫）及介入性治疗。保守治疗指保守性手术或保守性药物治疗。
3围手术期护理
3.1心理护理凶险性前置胎盘孕妇感到恐慌、紧张、焦虑，担心自身及胎儿安危，护士应重视对孕妇的心理疏导，主动、热情地关心和安慰孕妇，让孕妇了解医院的技术水平、医疗设施，耐心向其解释手术的目的和重要性，了解手术的大致过程，介绍以往的成功案例，增加孕妇安全感和对医师的信任，逐渐使孕妇以稳定的情绪、平和的心态接受治疗和护理。
3.2术前多学科联合评估完善各项辅助检查，常规组建救治团队，产科、影像、放射、检验、麻醉、血库甚至ICU等多学科协作。研究表明，将加速康复外科（fast－tracksurgery，FTS）应用于凶险性前置胎盘的整个治疗护理过程中，亦取得了满意的疗效[2]。
3.3介入治疗的护理
3.3.1髂内球囊封堵术护士在术前学习介入治疗应用的相关知识，掌握术中注意事项及术中观察的重点。术中注意观察阻断动脉血流时间，血流阻断最佳时长参考国外文献报道观点不一，Bodner等认为球囊阻断髂内动脉30min为宜，但也有时长300min报道，虽然没有发生并发症，但球囊放置时间较长有潜在发生并发症的可能。邢丽等研究表明血管鞘拔除后压迫止血约15min，可用弹力自粘胶布加压包扎，1kg砂袋压迫穿刺部位2～3h，注意砂袋不能移位，嘱患者穿刺侧肢体保持伸直制动6～8h，避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便以免腹压骤增而导致穿刺点出血。严密观察足背动脉搏动及皮温，观察穿刺部位有无渗血、出血及皮下血肿形成，预防及监测相应并发症的发生。
3.3.2动脉栓塞术护理动脉栓塞术后可发生穿刺部位出血、血肿、下肢动脉血栓形成及盆腔脏器缺血坏死等严重并发症，指导产妇进清淡、易消化饮食，鼓励适当多饮水，进食蔬菜、水果，以促进毒素和造影剂排出，减少不良反应，术后拔除动脉鞘后需用加压阀与弹性绷带加压包扎穿刺点24h。鼓励产妇及时排空膀胱，并早下床活动以促进血液循环。静脉输液采用上肢静脉留置针，避免使用下肢静脉。室温保持在25℃左右，避免冷刺激引起血管痉挛，使血流速度减慢．形成血栓。
3.4并发症的护理
3.4.1大出血的抢救与护理制订大出血急救预案，备好氧气、呼吸机等各种救物品，以及卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原、碘仿纱条等急救药物，同时做好子宫次切的手术准备，开通两路静脉通路。为防止大量低温血液输入体内加重休克症状，可使用输血加温器同时密切监测患者中心静脉压，注意防止输入过快导致心衰。
3.4.2子宫切除术后护理术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除，使患者及家属对病情有充分的了解，对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少急诊手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧、焦虑，避免医疗纠纷。
3.4.3DIC的观察及护理大出血患者实行特级护理，做好患者全身评估，观察腹部切口敷料有无渗血，阴道流血的量、颜色、性状，尿色，检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，针头穿刺部位止血情况，密切监测凝血时间及DIC指标，以便早期发现DIC症状。
3.4.4预防术后感染术后动态观察患者的体温变化，严格按医嘱使用头孢类抗生素及奥硝唑，同时加强基础护理，保持切口敷料清洁干燥。尿管长期开放24h后训练膀胱功能后拔除尿管。护士交接班检查其全身皮肤，尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮。体温超过37.5℃鼓励患者增加饮水量，给予物理降温，口服蛋琥珀酸亚铁，改善贫血症状，控制探视人员。
4新生儿的护理
术前通知并安排新生儿重症监护室（NICU）医师在场，组建新生儿复苏团队，准备复苏囊、气管插管和氧气等急救装置，做好新生儿抢救准备。出生后立即将其安置于辐射床，进行初步复苏，必要时给予持续气道正压通气（CPAP）和气管插管等抢救。对妊娠期糖尿病儿，严密监测微量血糖，及时发现新生儿低血糖和电解质紊乱。
综上所述，凶险性前置胎盘是产科严重并发症若伴发胎盘植入，产时由于胎盘持续不剥离而导致的大出血、DIC，大大增加了子宫切除率，影响了患者日后的生活质量，常采用多学科联合及充分的沟通，介入治疗及围手术期进行护理干预。降低凶险型前置胎盘的关键在于预防，控制前次无指征剖宫产，鼓励产妇阴道分娩，降低剖宫产率。
参考文献：
[1]陈兢思.凶险型前置胎盘诊治进展［J］现代妇产科进展，2012，21（9）：722-724.
[2]汪俊红，陈莹，刘威，郭淑惠，白桂春.加速康复外科在凶险性前置胎盘围手术期中的应用［J］中国妇幼保健，2014，29：5172-5173.