乔春英（青海省海西州人民医院药剂科青海海西817000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0114-02
【摘要】氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。由链霉菌或小单孢菌培养液中提取或以天然品为原料半合成制取而得的一类水溶性较强的碱性抗生素。主要包括链霉素、新霉素、卡那毒素、妥布霉素、大观霉素和来自小单孢菌的庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素等。虽然大多数抑制微生物蛋白质合成的抗生素为抑菌药,但氨基糖苷类抗生素却可起到杀菌作用,属静止期杀菌药。氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌作用范围大,强而持久,且还具有较长的抗菌后效作用。从抗菌作用的特点看,氨基糖苷类是一类较优良的抗生素,然而,该类药物的治疗浓度范围窄,不良反应较常见,其中有些是不可逆毒性,这是限制它在临床广泛使用的主要原因。卡那霉素对假单胞菌感染无效，尤其多重耐药菌株的出现及其严重的毒副作用，已被新的药物取代。庆大霉素和妥布霉素的抗菌谱较卡那霉素广，具有强大的抗菌活性，在临床广泛应用。半合成的氨基糖甙类药物阿米卡星等，为目前临床应用的氨基糖甙类的新化合物。
【关键词】氨基糖苷类抗生素不良反应预防
1氨基糖苷类抗生素的作用机制
多年来，国内外学者对氨基糖苷类作用机制进行了大量的研究，一致认为：主要是被动弥散通过革兰阴性细菌外膜上的孔蛋白进入胞周隙，然后经主动转运入胞质膜（内膜），这一过程为需氧耗能过程，可被2价阳离子、高渗摩尔浓度及厌氧、缺氧环境阻断或抑制。进入细胞之后，氨基糖苷类与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质结合。通过与30S亚基结合以及在mRNA起始密码子上，通过固定30S～50S核糖体复合物而抑制mRNA与核糖体的结合，干扰蛋白质合成的起始阶段。由于30S～50S复合物使下游程序的mRNA翻译完结和解开，异常的起动复合物（称链霉素单体）堆积，阻断信息的进一步翻译。氨基糖苷类与30S亚基结合也会引起mRNA错译，导致随核糖体复合物解开，翻译过早终止，产生无意义的肽链，或形成错误的氨基酸，导致无功能蛋白质的产生。这些异常蛋白质可能插入并结合进细胞膜，使细胞膜发生断裂，导致通透性改变，并进一步加重细胞膜的渗漏，加速氨基糖苷类转运及摄入量，细胞内的钾离子、腺嘌呤、核苷酸等重要物质外漏，导致细胞迅速死亡。
2氨基糖苷类药物的不良反应与临床症状
2.1神经肌肉阻滞作用氨基糖苷类药物产生神经肌肉阻滞的机制是由于药物抑制突触前的乙酰胆碱（Ach）释放与阻断突触后的Ach受体所致。这一现象虽然少见，但危险性较大。严重者可发生肌肉麻痹，甚至呼吸暂停。临床表现为手足麻木，舌颤，甚至全身抽搐，有时很难与脑膜炎惊厥相区别。氨基糖苷类与肌肉松弛药安定等合用可加重反应，可用钙剂或新斯的明胆碱酯酶抑制剂治疗。此类药物不宜静脉推注。不同氨基糖甙类抗生素引起神经肌肉麻痹的严重程度顺序依次为：新霉素＞卡那霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞阿米卡新＞奈替米星＞链霉素。
2.2耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性主要临床表现可分为：（1）前庭功能的损害，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和共济失调；多见于庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素等，用药后其发生率依次为：卡那霉素＞链霉素＞庆大霉素＞妥布霉素。（2）耳蜗神经损害，表现为听力减退或耳聋；多见于卡那霉素、阿米卡星、西索米星、庆大霉素等，用药后其发生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素。妥布霉素引起前庭和耳蜗毒性反应机会可能均等。但近年来奈替米星进入临床，实验证明耳毒性较小。同时不少医院采用了血药浓度的监测，个体化给药。耳毒性发生率逐渐下降。一旦听力丧失，及时停止用药也难以恢复。应注意观察耳鸣、眩晕等早期症状，一旦发现及早停止。孕妇禁用，避免与有耳毒性的高效利尿药合用。
2.3肾毒性氨基糖苷类抗生素对肾的毒性主要损害近曲肾小管上皮细胞，一般不影响肾小球。中等剂量使近曲肾小管上皮细胞肿胀，大剂量时产生急性坏死，引起间质性肾炎。临床上主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，严重者致氮质血症及无尿症，因此老年人，肾功能不全者慎用，忌与肾毒性药物合用。药物对肾小管的损害程度与剂量大小、疗效长短呈正比，尿液变化一般在用药后3～6天发生，大多数为可逆性，停药后可逐渐恢复，应注意及时停药。在常用剂量时，各药肾损害率依次为：新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素＞链霉素＞奈替米星。
2.4过敏性反应氨基糖甙类偶尔也会引起过敏反应，临床表现主要为过敏性休克，皮疹，过敏性紫癜，血管神经性水肿，过敏致死。其中链霉素过敏反应发生率较高，应引起警惕。一旦发生，应静注钙剂及皮下或肌内注射肾上腺素等抢救。
2.5造血系统毒性反应链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。
2.6二重感染用药时间过长可引起二重感染，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。
2.7其他少数可引起呼吸肌肉麻痹，造成呼吸抑制或暂停。此外，有部分氨基糖苷类药物可引起肝损害，出现转氨酶升高，甚至黄疸。也可引起周围神经炎，但较少见。
3氨基糖苷类药物的不良反应的预防
为减少氨基糖苷类药物的不良反应，及对毒副作用的治疗，笔者认为应该采取以下防治对策：（1）熟练掌握《抗菌药物临床应用指南原则》，以便指导用药。（2）掌握氨基糖苷类药物的适应证、禁忌证，药代动力学和不良反应。（3）按照患者生理状态合理用药。（4）选择低毒性抗生素。（5）选择适当的给药方案、给药途径、剂量和疗程，必要时结合血药浓度监测。（6）注意配伍用药，避免毒力协同作用。两种氨基糖苷类抗生素不宜同时应用或前后连续局部或全身应用，否则可增加耳毒性；不宜与其他耳毒性药物（如万古霉素、红霉素及阿司匹林）及强利尿剂速尿（呋喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加强耳毒性，不应合用；不宜与抗癌药卡铂、顺铂合用，卡铂、顺铂有耳毒性应避免合用；与碱性药物合用，碱性药物能增加氨基糖苷类抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加，需注意，与乘晕宁茶苯海明、苯海拉明、异丙嗪等抗眩晕药合用，耳毒性症状不易察觉，使用时注意。全身麻醉手术时，不可应用链霉素、庆大霉素、小诺霉素，因此三种药有神经肌肉阻止作用，可被麻醉剂加强毒性；配合减轻耳毒反应的药物。（7）及早发现不良反应，及时停药并采取相应治疗。耳毒性早期发现，尚可用药物治疗能及早恢复听力和阻止耳毒性继续发展。常用B族维生素B12、维生素A、D或软骨素，三磷酸腺苷（ATP）；抗胆碱酯酶药（新斯的明等）可以拮抗某些氨基糖苷类药物的神经肌肉阻滞作用，可用于该类药物所致的重症肌无力或呼吸麻痹的急救；使用此类药物过程中应密切观察患者反应情况，备好急救药品，及时治疗氨基糖苷类药物的过敏性反应；用药过程中及时监测尿常规、肾功能，发现肾功能损害及时停药，严重者按急性肾功能不全处理。因此，临床医生选药“避重就轻”，如双氢链霉素对听觉的损害比链霉素轻，故需用链霉素时应选用前者；阿米卡星耳毒、肾毒仅为庆大霉素的一半，故当需用庆大霉素时应改用阿米卡星。
选择用药途径，新霉素注射应用毒性较大，口服用因其吸收少，耳毒、肾毒均小，故应选择口服用药；临床医生应根据患者的具体情况综合考虑药物的风险、效益来选择药物，尽量减少不良反应的发生，合理使用，保证患者用药安全、有效。
参考文献
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