孙黎波兰玉燕肖金刚（四川省泸州医学院附属口腔医院646000）
【中图分类号】R739.86【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0091-02
【摘要】目的探讨新辅助化疗后在手术术中保留牙列和下颌骨的舌癌联合根治术，并评价其疗效。方法术前行诱导化疗DFB方案(顺铂、5-氟尿嘧腚、平阳霉素)两疗程，诱导化疗后体息1周再行舌癌手术。结果16例均保存下颌骨及牙槽突的完整性，全部患者术后均无咬合错乱，语言、咀嚼功能良好，面部对称无畸形。结论诱导化疗可最大限度使瘤体缩小，减少术中、术后微小转移病灶的发生，在提高口腔癌患者治愈率和生存率的同时，还具有提高患者生存质量的优点。
【关键词】舌癌诱导化疗下颌骨手术
传统的舌颌颈联合根治术是治疗舌鳞癌的常用术式，其疗效确切，但此术式术后畸形严重，对咀嚼、吞咽、语言等功能破坏大，影响患者生存质量[1]（图1）。随着对肿瘤生物学行为、局部解剖的深入认识，以及患者对于生存质量要求的提高，保持下颌骨的完整性越来越受到临床的重视，保留部分下颌骨的改良根治术已被应用在恶性肿瘤的综合治疗方式中，诱导缓解+手术治疗+术后放疗或化疗，用来提高晚期肿瘤5年生存率，已被多数学者所公认。术前化疗又称新辅助治疗chemotherapy)或诱导化疗，它在放疗或手术前应用，以减少宿主的肿瘤负荷。
1.资料与方法
1.1一般资料
2000～2008年病理确诊16例未经任何治疗的舌鳞癌患者，其中男性10例，女性6例，年龄40－71岁，平均年龄53岁。予DFB方案(顺铂、5-氟尿嘧啶、平阳霉素)术前行两个疗程诱导化疗。休息一周行舌癌手术，术中保留下颌骨及舌侧牙龈。
1.2病例入选标准
①可手术舌鳞癌，化疗前经超声、x线等检查无远处转移。②有可测量或可评价的肿瘤病灶。③无化疗禁忌证。④行DFB方案新辅助化疗2个疗程。⑤入院前未接受任何相关治疗。⑤无其他恶性肿瘤或严重内科疾病。
1.3化疗方案
采用PYM+5-Fu+CDDP三联化疗方案。第1、5天为5-Fu1g+0.9％NS500ml及CDDP20mg+0.9％NS500ml静脉滴注，常规予以胃复安10mg+0.9％NS250ml静脉滴注，如呕吐严重的予以格拉斯琼3mg静推。第2、3、4天则每天加入PYM8mg+0.9％NS20ml静脉慢推。化疗的同时辅以营养、支持对症等常规治疗。5d为1个疗程，间隔一周后重复治疗1个疗程。用药前均作全身体格检查，每疗程前后查肝肾功能、胸片、血色素、白细胞、血小板。
1.4手术方法
手术方法如下：1.经鼻腔插管全麻下手术，常规颈淋巴清扫术至下颌骨下缘，切开下颌骨骨膜并向内侧骨膜下剥离；2.将下颌骨体内侧骨膜及下颌舌骨肌与颈清扫组织相连；3.在距肿瘤边缘1.0-1.5cm的舌颌沟处切开口底黏膜，保留牙槽突内侧附着龈（图2），如果肿瘤未侵犯口底，则可保留1.0-1.5cm的口底黏膜；4.按无瘤原则，在原发灶外1.0-1.5cm的正常组织内切开，连同颏舌肌、舌骨舌肌、舌下腺、口底黏膜一并切除；待原发灶及周围组织与颈清扫物完全连通时，切断其联结，使原发灶、舌下腺及周围相关组织从口内切除，而颈清扫物从口外切除；为避免术中切缘残留肿瘤细胞，术中送切缘冰冻活检，术后避免上呼吸道梗阻，必要时行气管切开。5.舌及口底缺损创口使用组织瓣，如胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣、前臂皮瓣或股前外侧肌皮瓣）修复，如患者整体状况较差，年龄大，则考虑直接拉拢缝合或局部皮瓣修复。本实验患者采取胸大肌皮瓣3例，前臂皮瓣7例，胸锁乳突肌皮瓣1例，股前外侧肌皮瓣4例，直接拉拢缝合1例。
图1舌颌颈联合根治术图2保留下颌骨的舌癌联合根治术
Fig1combinedradicaloperationforfig2combinedradicalfortonguecarcinomaoperationremainingmandibletonguecarcinoma
2.结果
2.1新辅助化疗疗效
16例患者诱导化疗近期疗效评价中，原发病灶完全缓解1例，部分缓解12例，无效3例，有效率为81.3％。
2.2手术疗效
大部分患者术后术区创口愈合良好，口底黏膜愈合良好，按时拆线出院，1例胸大肌皮瓣修复者术后创开裂开，可能因皮瓣下垂移位，术区张力过大造成，给予患者换药2周，创口愈合。1例胸锁乳突肌肌皮瓣前缘有少许坏死，经换药后愈合，皮瓣全部成活。由于保留了下颌骨的完整性，所以对外形影响较小，患者均感满意。咀嚼功能均为满意。发音功能满意，舌大半切除或全切的患者，发音较为模糊。患者咬合关系正常，咀嚼略有减低，吞咽功能可，对进食影响较小。患者术后随访1-3年，至今未复发者11例。2例术后出现颈部淋巴结转移，行术后放疗好转。1例全身转移死亡，2例局部复发，其中1例患者不配合治疗，未于肿瘤科继续治疗。
3.讨论
下颌骨切除手术是切除口腔癌肿瘤所需采取的一项必要措施，它对防止癌细胞扩散的效果是值得肯定的，舌颌颈联合根治术被认为是提高口腔癌症尤其是舌癌治愈率的关键，但下颌骨切除后，下颌骨向患侧移位，不仅对患者的外形和咀嚼功能造成严重损害，同时也影响患者的心理状态和社会功能。目前，手术失败患者生存质量差的原因除了对原发灶或亚临床灶切除不彻底造成复发转移以外，就是不必要的过宽切除组织器官，由于颌面部的癌瘤所处位置解剖及功能特点，不必要的过宽切除会损坏患者的容貌及破坏患者的语言、进食、吞咽等重要功能，影响患者的生存质量。口腔癌术前诱导化疗的目的之一是为了保证术中能安全切除肿瘤组织，并尽可能保留并重建其生理功能，诱导化疗在提高恶性肿瘤患者治愈率和生存率的同时，还具有提高患者生存质量之独特优点。RabbelsJ等[2]的研究指出，患者的生存质量与肿瘤的部位、患者的年龄、性别、治疗方案密切相关，而与肿瘤的大小关系不大。由此可见，合适的治疗方法对患者生存质量的提高的重要性。大量随机试验资料证实：治疗方法中增加化疗可以改善晚期患者的治疗效果，在延缓疾病进展、器官保存等[3]方面有显著作用。但过分追求生存质量，缩小切除范围，会增加术后复发，减少生存率。KovácsAF[4]指出：肿瘤细胞残留的阳性边缘手术切除的患者在所研究的群体中生存率较差，二次手术生存率也没有提高，阴性边缘手术切除在综合治疗中必不可少，诱导化疗和阴性边缘手术切除有助于患者生存率的提高。因此在新辅助化疗后术中保留牙列和下颌骨的舌癌联合根治术，应严格选择病例，通过本组病例，在临床操作中，保留下颌骨完整是完全可行的。
术前诱导化疗在头颈鳞癌治疗中发挥着重要作用。一般认为其作用主要包括：①能减少肿瘤负荷，为手术根治创造条件;②消除亚临床状态，提高手术的区域治疗率;③对临床己不能手术或难于切除的晚期肿瘤患者，通过化疗，使肿块缩小并能减轻组织的水肿及肿瘤组织的粘连程度，提高手术的切除率;④减少肿瘤对机体的免疫抑制;⑤能杀灭和抑制活性度高和游离的肿瘤细胞，减少术中种植或转移,使手术切缘更安全[5]。并且EichHT等[8]指出多种方法已经应用于口腔鳞癌的治疗，诱导化疗的优点能缩小肿瘤，提高手术的切除率，减少微小转移灶。本方法采用诱导化疗后术中保留了下颌骨的完整性，与切除下颌骨的术式相比具有以下优点：保留下颌骨完整，对外形基本无影响；不影响咀嚼功能；有利于伤口愈合。与未行诱导化疗保留下颌骨术式相比，避免了为追求生存质量，使手术切除范围过小，影响口腔舌癌患者的生存率。
参考文献
[1]廖贵清，唐海阔，黄洪章.保持下颌骨完整性改良联合根治术在中晚期舌癌治疗中的应用.实用口腔医学杂志，2006.22(1)：8—10.
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[3]ForastiereAA,GoepfertH,MaorM,etal.Concurrentchemotherapyandradiotherapyfororganpreservationinadvancedlaryngealcancer[J].NEnglJMed,2003,349Med(22):2091-8.
[4]KovácsAF.Relevanceofpositivemarginsincaseofadjuvanttherapyoforalcancer[J].IntJOralMaxillofacSurg，2004,33(5):447-53.
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